Abfallgesetz Niedersachsen / Anlage 4 (zu § 36 Abs. 3) Abfallabgabebescheinigung für die Entladung von Abfällen von Schiffen in Hafenauffangeinrichtungen

Hinweis: Für die Abfallabgabebescheinigung darf auch ein mit der zuständigen Behörde abgestimmtes Formular vergleichbaren Inhalts in englischer Sprache verwendet werden. Dieses Formular ist gemeinsam mit dem entsprechenden gemäß MARPOL-Übereinkommen erforderlichen Öltagebuch, Ladungstagebuch, Mülltagebuch oder Müllbehandlungsplan an Bord des Schiffes mitzuführen.

1.

Angaben zur Hafenauffangeinrichtung und zum Hafen

Hafen/Bezeichnung des Terminals
Betreiber der Hafenauffangeinrichtung
Betreiber der Behandlungsanlage - falls abweichend
Datum und Uhrzeit der Entladung von:	bis:

2.

Angaben zum Schiff

Name des Schiffes:		Reeder oder Betreiber:
IMO-Nummer:		Unterscheidungssignal:
		MMSI-Nummer (Maritime Mobile Service Identity number — Kennnummer des mobilen Seefunkdienstes):
Bruttoraumzahl:		Flaggenstaat:
Schiffstyp:
_ Öltankschiff	_ Chemikalientankschiff	_ Massengutschiff	_ Containerschiff
_ sonstiges Frachtschiff	_ Fahrgastschiff	_ RoRo-Frachtschiff	_ Sonstiges (bitte angeben)

3.

Art und Menge der übernommenen Abfälle

MARPOL Anlage I Öl	Menge (m³)		MARPOL Anlage V Schiffsmüll	Menge (m³)
Ölhaltiges Bilgenwasser			A. Kunststoff
Ölhaltige Rückstände (Schlamm)			B. Lebensmittelabfälle
Ölhaltiges Tankwaschwasser			C. Haushaltsabfälle (z. B. Papier, Glas, Metall)
Schmutziges Ballastwasser			D. Speiseöl
Ablagerung und Schlämme aus der Tankreinigung			E. Asche aus Verbrennungsanlagen
Sonstiges (bitte angeben)			F. Betriebsabfälle (z. B. Aufsaug-/Filtermaterial, Farben, Lösemittel)
MARPOL Anlage II (NLS) Schädliche flüssige Stoffe	Menge (m³) Bezeichnung 1)		G. Tierkörper
Stoff der Gruppe X			H. Fischfanggerät
Stoff der Gruppe Y			I. Elektro- und Elektronik-Altgeräte
Stoff der Gruppe Z			J. Ladungsrückstände, 2) nicht schädlich für die Meeresumwelt (nicht-HME)
OS — sonstige Stoffe			K. Ladungsrückstände, 2) schädlich für die Meeresumwelt (HME)
MARPOL Anlage IV Abwasser	Menge (m³)		MARPOL Anlage VI Luftverunreinigung	Menge (m³)
			Stoffe, die zu einem Abbau der Ozonschicht führen und Gegenstände, die solche Stoffe enthalten
Andere Abfälle, die nicht dem MARPOL Übereinkommen unterliegen	Menge (m³)		Rückstände aus Abgasreinigungssystemen
Passiv gefischte Abfälle

Im Namen der Hafenauffangeinrichtung bestätige ich die Übernahme der aufgeführten Abfälle.

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Name und Anschrift der Einrichtung

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Unterschrift

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¹⁾ Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für den betreffenden schädlichen flüssigen Stoff.

²⁾ Angabe der offiziellen Versandbezeichnung für das feste Massengut.

[1] Anlage 4 (zu § 36 Abs. 3) angefügt durch Gesetz zur Änderung des Niedersächsischen Abfallgesetzes und Änderung von Verordnungen. Anzuwenden ab 30.03.2022.