Bayerisches LSG Beschluss vom 08.07.2005 - L 4 B 225/05

Tenor

I. Der Beschluss des Sozialgerichts Bayreuth vom 4. April 2005 wird abgeändert.

II. Die Antragsgegnerin wird verpflichtet, ab diesem Zeitpunkt (4. April 2005) bis zur rechtskräftigen Entscheidung in der Hauptsache bzw. einer anderen Erledigung längstens bis 31. Dezember 2006, die Kosten der Leistungen der häuslichen Krankenpflege von täglich 20 Stunden nach Vorlage entsprechender vertragsärztlicher Verordnungen zu übernehmen.

III. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Gründe

I. Die Beteiligten streiten darüber, ob dem Antragsteller täglich für 20 oder 24 Stunden häusliche Pflege zusteht.

Der am 1932 geborene und bei der Antragsgegnerin versicherte Antragsteller leidet an einer amyotrophen Lateralsklerose mit Tetraparese und coronarer Herzkrankheit; es sind seit November 1999 eine maschinelle Beatmung und die ständige Anwesenheit einer in der Beatmungspflege versierten Person erforderlich (Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Bayern - MDK - von Dr. K. vom 25.08.2004). Er erhält von der Pflegekasse der Antragsgegnerin Pflegeleistungen der häuslichen Pflege nach Stufe III. Die Pflegeleistungen werden zum Teil von der Ehefrau des Antragstellers sowie aufgrund des Pflegevertrages vom 25.10.2002 mit dem Pflegedienst IPS (Individuelle Pflegedienste Stuttgart) in Form von Behandlungspflege, Grundpflege und hauswirtschaftlicher Versorgung bei einem Stundensatz von 31,00 Euro in drei Schichten täglich erbracht. Er ist unter anderem mit einem netzabhängigen und netzunabhängigen Absauggerät, Pulsoxymeter, Cuff-Manometer, Ersatzbatterie als Notstromaggregat und Notrufgerät ausgestattet.

Der Antragsteller bezieht derzeit eine monatliche Rente der Landesversicherungsanstalt Oberfranken und Mittelfranken in Höhe von 92,33 Euro, seine Ehefrau in Höhe von monatlich 232,88 Euro. Sie wohnt mit dem Antragsteller in einem gemeinsamen Haushalt und ist nicht mehr berufstätig.

Bereits am 28.10.2003 hatten die Beteiligten vor dem Sozialgericht Bayreuth (SG) einen Vergleich geschlossen (S 9 KR 149/03), in dem die Antragsgegnerin sich vom 01.11.2003 bis 31.12.2004 zur Gewährung von Behandlungspflege im Umfang von täglich 18 Stunden vorbehaltlich der Beibehaltung der gegenwärtigen Verhältnisse verpflichtet hatte.

Das Gutachten des MDK vom 25.08.2004 (Dr. K.) zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit erläuterte die behandlungspflegerischen Einzelleistungen in drei Schichten durch die Mitarbeiter des Pflegedienstes und die Ehefrau des Antragstellers; daraus ergibt sich bei der Behandlungspflege (Beatmung) eine Mitwirkung der Ehefrau an den Werktagen von jeweils drei Stunden, an den Samstagen 7,5 Stunden und den Sonntagen 5,5 Stunden. Der Zeitbedarf für die Grundpflege wird mit 423 Minuten pro Tag und für die hauswirtschaftliche Versorgung mit 90 Minuten angegeben. Nach Auffassung des Gutachters ist aufgrund der respiratorischen Situation täglich die Anwesenheit einer Pflegeperson von 24 Stunden notwendig; der durchschnittliche Zeitaufwand für die beatmungsspezifische Behandlungspflege wird mit 278 Minuten und für die Beobachtungs-/Betreuungszeiten mit 649 Minuten angegeben.

Auf den Antrag des Prozessbevollmächtigten des Antragstellers auf weitere Übernahme der Kosten für die Behandlungspflege im Umfang von 18 Stunden täglich über den 31.12.2004 hinaus erklärte die Antragsgegnerin sich mit den Bescheiden vom 10.09. 2004 und 21.09.2004 bereit, ab 01.01.2005 die Kosten der Behandlungspflege für vier Stunden und 36 Minuten täglich zu übernehmen; hiergegen legte der Prozessbevollmächtigte Widerspruch ein.

Mit dem weiteren Bescheid vom 30.11.2004 verpflichtete die Antragsgegnerin sich, unter Berücksichtigung der Pflege und Versorgung durch die Ehefrau die Kosten eines ambulanten Pflegedienstes für täglich 20 Stunden bzw. wöchentlich 140 Stunden zu vergüten. Während der Zeit der Anwesenheit des ambulanten Pflegedienstes werden auch Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht. Eine entsprechende Satzungsregelung der Übernahme dieser Kosten bestehe nicht. Die Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung könnten über die Pflegekasse bis zum Höchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe abgerechnet werden. Daraus ergebe sich, dass die Antragsgegnerin 57,25 % der Kosten des ambulanten Pflegedienstes übernehme.

Der vom Prozessbevollmächtigten dagegen eingelegte Widerspruch vom 01.12.2004 wurde mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2005 zurückgewiesen. Unter Berücksichtigung des Pflegegutachtens des MDK vom 25.08.2004 seien die Kosten des Pflegedienstes für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung zu 42,75 % (acht Stunden und 33 Minuten in Bezug auf 20 Stunden) nicht von der Antragsgegnerin, sondern von deren Pflegekasse zu übernehmen.

Der Prozessbevollmächtigte des Antragstellers hat am 03.02.2005 beim SG hiergegen Klage erhoben (S 6 KR 21/05) und am 14.03. 2005 beim SG beantragt, die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten, dem Antrags...