Bayerisches LSG Urteil vom 04.10.2000 - L 12 KA 19/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 09.12.1998; Aktenzeichen S 32 KA 943/97)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 9. Dezember 1998 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin hat dem Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit eines vom Beklagten gegen die Klägerin bestätigten Arzneimittelregresses streitig, den der Prüfungsausschuss in Höhe von 10 % der Einzelverordnungen im Quartal II/95 wegen unwirtschaftlicher Verordnungsweise festgesetzt hatte.

Die Klägerin ist als Kinderärztin in ... niedergelassen und als Vertragsärztin zugelassen. Sie rechnete im Quartal II/95 ingesamt 954 Fälle von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung bei der Beigeladenen zu 1) ab. Der Durchschnitt der Vergleichsgruppe brachte 1.125 Fälle zur Abrechnung, so dass die Klägerin mit ihrer Fallzahl um 15,2 % unter dem Durchschnitt lag. Mit ihrer Honoraranforderung von 988.260 Punkten erzielte sie einen Fallwert von 1.035,9 Punkten, der den Durchschnittsfallwert der Vergleichsgruppe von 725,1 Punkten um 310,7 Punkte oder 42,9 % übertraf. Ihre Honoraranforderung lag in allen Leistungsgruppen über dem Durchschnittswert der Vergleichsgruppe, mit Ausnahme der speziellen Laboruntersuchungen und radiologischen Leistungen, die sie nicht abrechnete. Auffällig ist die Überschreitung der Vergleichswerte bei den Besuchen (+ 111,6 %) und den physikalisch-medizinischen Leistungen (+ 794,9 %). Während die Klägerin einen Anteil von 4,0 Prozent an Aktivüberweisungen hatte, beträgt der Vergleichswert der Fachgruppe 5,6 %.

Im Quartal II/95 verordnete die Klägerin Arzneikosten in Höhe von 51.833,59 DM. Dies führte zu einem Fallwert von 55,86 DM gegenüber den durchschnittlichen Verordnungskosten der Arztgruppe von 34,08 DM. Damit wurde der Vergleichswert um 63,9 % überschritten. Der Sprechstundenbedarf der Klägerin betrug in diesem Quartal 1.626,99 DM, dies ergibt einen Fallwert von 1,75 DM. Der Fallwert der Vergleichsgruppe beträgt 2,76 DM und wird somit von Klägerin um 36,6 % unterschritten. Insgesamt verordnete die Klägerin physikalisch-medizinische Leistungen im Wert von 1.186,20 DM. Der erzielte Fallwert von 1,59 DM unterschreitet den durchschnittlichen Fallwert der Arztgruppe von 6,28 DM um 74,7 %.

Mit Schreiben vom 20.12.1995 bzw. 22.01.1996 beantragten die Beigeladenen zu 2) und 3) die Verordnungsweise der Klägerin auf ihre Wirtschaftlichkeit hin durch eine Prüfung nach Durchschnittswerten zu überprüfen. Sie wiesen dabei auf die Überschreitung des Fachgruppendurchschnittes um 63,9 % hin und legten die Leistungsnachweise und Verordnungsblätter vor. Die Klägerin wurde von den Anträgen der Beigeladenen informiert und es wurde ihr Gelegenheit zur Stellungnahme eingeräumt.

Mit Bescheid vom 24. Oktober 1996, beschlossen in der Sitzung am 31. Juli 1996, sprach der Prüfungsausschuss Ärzte, Niederbayern bei den Einzelverordnungen einen Regress in Höhe von 10 % aus. Entsprechend den Erkenntnissen im Vorquartal habe auch die neuerliche Durchsicht der Verordnungsblätter der AOK Bayern (Fallnr. 1 bis 63) im Wesentlichen die Feststellungen aus dem Quartal I/95 bestätigt. Es wurden dann sechs Fälle namentlich benannt aus denen sich ergebe, dass häufig Medikamente ohne ausreichende bzw. fehlende Diagnose bzw. ohne Leistungseintrag verordnet worden seien. Die Benennung von Fällen mit entsprechender Unwirtschaftlichkeit wäre noch weiter fortsetzbar, jedoch sei im Hinblick auf die Überschreitungen im offensichtlichen Missverhältnis davon abgesehen worden, nachdem eine Praxisbesonderheit, die einen Mehraufwand erfordere, in dem überprüften Bereich nicht feststellbar gewesen sei. Der Regress betrage für die antragstellende Kassen 3.992,17 DM.

Gegen diesen Bescheid lies die Klägerin durch ihre Prozessbevollmächtigten Widerspruch einlegen. Zur Begründung des Widerspruchs wurde vorgetragen die Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts sei zunächst auf Praxisbesonderheiten zurückzuführen. Die spezielle Ausbildung der Klägerin und die Praxislage führten zu einem speziell selektierten Patientengut. Sie behandle insbesondere Frühgeburten, Kinder mit Entwicklungsstörungen, Allergiker, Neurodermitiker und Patienten mit psychiatrisch-psychosomatischen Beschwerdebildern. Insbesondere seien in dem Quartal II/95 40 Patientenkinder betreut worden, bei denen aufgrund der multiplen Erkrankungen eine Darmsanierung erforderlich gewesen sei. Die Kosten hierfür wirkten sich pro Fall mit 9,22 DM aus, die als Praxisbesonderheit zu berücksichtigen seien. Daneben habe die Klägerin kompensatorische Einsparungen bei den physikalisch-medizinischen Verordnungen erzielt, die sich pro Fall mit 5,70 DM auswirkten. Bei Berücksichtigung dieser Umstände ergebe sich ein bereinigter Fallwert von 40,94 DM der nurmehr um 18,49 % über dem Vergleichwert liege und damit im Bereich der Übergangszone. Ein Arzneimittelregress ...