Bayerisches LSG Urteil vom 06.12.2000 - L 12 KA 113/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 23.06.1998; Aktenzeichen S 42 KA 61/97)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Juni 1998, das 4. Quartal 1995 betreffend, wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat dem Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der im Quartal 4/95 GKV verfügten Kürzung des angeforderten Honorars des Klägers in der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) um 15,0 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 40,0 % (Kürzungsbetrag insgesamt: 17.635,22 DM).

Der Kläger war im streitigen Quartal als Internist in B ... niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte im Quartal 4/95 311 Patienten der gesetzlichen Krankenkassen, womit er die Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe von 869 Patienten um - 64,2 % unterschritt. Sein Rentneranteil lag mit 56,9 % (177 Patienten) um 33,8 % über dem Rentneranteil der Arztgruppe in Höhe von 42,5 % (370 Patienten). In der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) lag der Kläger mit einem Fallwert von 300,8 Punkten um + 81,4 % über dem gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 165,8 Punkten. In der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) überschritt der Kläger mit einem Fallwert von 1.602,2 Punkten den gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 621 Punkten um + 158,0 %.

In den übrigen Leistungsgruppen waren folgende Über- bzw. Unterschreitungen festzustellen:

- Leistungsgruppe 01 (Beratungen/Visiten): + 39,9 %

- Leistungsgruppe 02 (Besuche): - 13,7 %

- Leistungsgruppe 04 (Allg. Leistungen): - 4,0 %

- Leistungsgruppe 10 (Basis/Allg. Laboruntersuchungen): + 16,5 %

- Leistungsgruppe 12 (Radiologische Leistungen u.ä.): - 48,2 %. In den Leistungsgruppen 09 (Physikalisch-medizinische Leistungen) und 11 (spez. Laboruntersuchungen) rechnete der Kläger keine Leistungen ab.

Für sämtliche kurative Leistungen forderte der Kläger 810.110,0 Punkte an. Mit einem Fallwert in Höhe von 2.604,9 Punkten überschritt er den gewichteten Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 1.427,2 Punkten um + 82,5 %.

Die Verordnungstätigkeit des Klägers führte im Quartal 4/95 zu Arzneikosten ohne Sprechstundenbedarf in Höhe von 32.595,89 DM, mit seinem Fallwert von 141,11 DM überschritt er den Fallwert der Vergleichsgruppe von 130,18 DM um 8,4 %. Beim Sprechstundenbedarf unterschritt der Kläger mit einem Fallwert von 3,85 DM den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in Höhe von 4,42 DM um - 12,9 %. Bei den Krankenhauseinweisungen lag er mit einer Häufigkeit von 3,5 auf 100 Fälle über der Vergleichsgruppe mit einer Häufigkeit von 2,4 auf 100 Fälle. Bei den abgeschlossenen AU-Fällen lag der Kläger mit einer Häufigkeit von 23,5 auf 100 Behandlungsfälle ebenfalls über dem Wert der Vergleichsgruppe mit 18,4 auf 100 Behandlungsfälle.

Die Beigeladenen zu 1) bis 5) haben mit Schreiben vom 21. Februar 1996 den Antrag gestellt, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers in den Leistungsgruppen 03 und 08 zu überprüfen.

Der Prüfungsausschuss Ärzte Oberfranken hat mit Prüfbescheid vom 17. April 1996 die Leistungsanforderung des Klägers in der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) um 15 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 40 % gekürzt. Der Kläger sei mit der Arztgruppe der Internisten der Untergruppe 19/2 in Oberfranken verglichen worden. Diese Vergleichsgruppe umfasse nur Internisten, die wie er im zu prüfenden Quartal einen Überweisungsanteil von 10,01 % bis 40,0 % zu verzeichnen gehabt hätten. Es werde berücksichtigt, dass als Besonderheiten die relativ niedrige Fallzahl (verminderte Kostenstreuung), die Proktologie und die Sonographie anzusehen seien. Einsparungen lägen beim Sprechstundenbedarf, bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen und bei den AU-Fällen vor.

Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 25. April 1996, der nicht näher begründet wurde.

Mit einem Schreiben vom 7. August 1996 lud der Beklagte den Kläger zu der für den 25. September 1996 vorgesehenen Sitzung. Dem Vertagungsantrag des Klägers vom 21. August 1996 entsprach der Beklagte nicht. Der Kläger wurde am 27. August 1996 erneut zur Sitzung am 25. September 1996 geladen und mit Schreiben vom 18. September 1996 wurde ihm die Ablehnung des Vertagungsantrages mitgeteilt.

Der Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 1996 (beschlossen in der Sitzung am 25. September 1996) den Widerspruch abgewiesen. Die Überschreitung in den Leistungsgruppen 03 und 08 stelle ein offensichtliches Missverhältnis dar, das die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründe. Aus den vorliegenden statistischen Prüfungsunterlagen seien keine Mehrkosten verursachenden Praxisbesonderheiten offenkundig. Dem gegenüber der Arztgruppe erhöhten Rentneranteil (+ 33,8 %) sei durch die Gewichtung der Vergleichswerte in den einzelnen Leistungsgruppen bereits R...