nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 23.06.1998; Aktenzeichen S 42 KA 809/98) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Juni 1998, das 3. Quartal 1994 betreffend, wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat dem Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der im Quartal 3/94 GKV verfügten Kürzung des angeforderten Honorars des Klägers in der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) um 10 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 20 % (Kürzungsbetrag insgesamt: 8.046,54 DM). Der Kläger war im streitigen Quartal als Internist in ... niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte im Quartal 3/94 421 Patienten der gesetzlichen Krankenkassen, womit er die Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe von 841 Patienten um - 50 % unterschritt. Sein Rentneranteil lag mit 61,3 % (258 Patienten) um 37,4 % über dem Rentneranteil der Arztgruppe in Höhe von 44,6 % (375 Patienten). In der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) lag der Kläger mit einem Fallwert von 221,1 Punkten um + 52,9 % über dem gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 144,5 Punkten. In der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) überschritt der Kläger mit einem Fallwert von 963,8 Punkten den gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 507,3 Punkten um + 90,0 %.
In den übrigen Leistungsgruppen waren folgende Über- bzw. Unterschreitungen festzustellen:
- Leistungsgruppe 01 (Beratungen/Visiten): + 23,7 % - Leistungsgruppe 02 (Besuche): + 38,8 % - Leistungsgruppe 04 (Allg. Leistungen): - 51,2 % - Leistungsgruppe 10 (Basis/Allg. Laborunter- suchungen): - 19,6 % - Leistungsgruppe 12 (Radiologische Leistun- gen u.ä.): - 67,0 %. Für sämtliche kurative Leistungen forderte der Kläger 712.370,0 Punkte an. Mit einem Fallwert in Höhe von 1.692,1 Punkten überschreitet er den gewichteten Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 1.196,5 Punkten um + 41,4 %.
Die Verordnungstätigkeit des Klägers führte im Quartal 3/94 zu Arzneikosten ohne Sprechstundenbedarf in Höhe von 56.490,78 DM, mit seinem Fallwert von 138,46 DM überschritt der Kläger um 1,8 % den Fallwert der Vergleichsgruppe von 136,00 DM. Beim Sprechstundenbedarf unterschritt der Kläger mit einem Fallwert von 3,62 DM den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in Höhe von 4,68 DM um - 22,7 %. Bei den Krankenhauseinweisungen lag der Kläger mit einer Häufigkeit von 3,6 Fällen auf 100 über der Vergleichsgruppe mit einer Häufigkeit von 2,4 Fällen auf 100. Bei den abgeschlossenen AU-Fällen lag der Kläger mit einer Häufigkeit von 22,0 auf 100 Behandlungsfälle ebenfalls über dem Wert der Vergleichsgruppe mit 16,1 Behandlungsfällen auf 100. Bei den Arbeitsunfähigkeitstagen lag der Kläger mit 17,3 Tagen pro Behandlungsfall ebenfalls über dem Wert der Vergleichsgruppe mit 13,0 Tagen.
Die Beigeladenen zu 1) bis 5) haben mit Schreiben vom 6. Dezember 1994 den Antrag gestellt, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers in den Leistungsgruppen 03 und 08 zu überprüfen.
Zur Vorbereitung der Sitzung des Prüfungsausschusses hat der Kläger mit Schreiben vom 19. Dezember 1994 eine Patientenliste mit Beispielsfällen aus dem dritten Quartal 1994 (37 Patienten mit Angabe der Diagnose) übersandt und um die Anerkennung von Praxisbesonderheiten gebeten.
Der Prüfungsausschuss Ärzte Oberfranken hat mit Prüfbescheid vom 23. Januar 1995 die Leistungsanforderung des Klägers in der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) um 10 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 20 % gekürzt. Der Kläger sei mit der Arztgruppe der Internisten der Untergruppe 19/2 in Oberfranken verglichen worden. Diese Vergleichsgruppe umfasse nur Internisten, die wie er im zu prüfenden Quartal einen Überweisungsanteil von 10,01 % bis 40 % zu verzeichnen gehabt hätten. Es werde berücksichtigt, dass als Besonderheiten die relativ niedrige Fallzahl (verminderte Kostenstreuung), die Proktologie und die Sonographie anzusehen seien. Einsparungen lägen beim Sprechstundenbedarf, bei den veranlassten physikalisch-medizinischen Leistungen und bei den AU-Fällen vor.
Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 31. Januar 1995, der mit Schriftsatz vom 9. März 1995 durch die Prozessbevollmächtigte des Klägers, RA ..., näher begründet wurde. In dem angefochtenen Bescheid seien die Praxisbesonderheiten nicht berücksichtigt worden. Bislang seien bei den Sonderleistungen bis zu 187 % Überschreitung anerkannt worden. Im Quartal 2/94 sei bei einer Überschreitung von 110 % eine 10 %ige Kürzung erfolgt. Nunmehr erfolge bei einer 90 %igen Überschreitung eine 20 %ige Kürzung. Hierbei handle es sich um eine nicht gerechtfertige Ungleichbehandlung. Des Weiteren wird auf ein Schreiben vom 29. Dezember 1994 hingewiesen, das bereits dem Prüfungsausschuss vorgelegt worden sei. Darin wird ausgeführt, dass der Kläger über ein ...