Bayerisches LSG Urteil vom 05.02.2004 - L 4 KR 42/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 24.10.2001; Aktenzeichen S 18 KR 698/99)

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 24. Oktober 2001 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte die Kosten zu erstatten hat, die der Klägerin durch die Behandlung bei Dr.K. im Jahre 1999 entstanden sind.

Die 1965 geborene Klägerin ist bei der Beklagten versichert. Bei ihr wurde am 10.02.1999 durch die Fachärzte für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Dres.K. ein multifokales Karzinom der linken Mamma nicht im Gesunden entfernt. Am 08.04. 1999 wurde stationär eine Nachresektion vorgenommen. Bereits im Februar 1999 hat sich die Klägerin zu dem nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt Dr.K. in Behandlung begeben. Dr.K. hat am 25.02.1999 für diagnostische Apharese 2.667,21 DM in Rechnung gestellt. Die Klägerin legte diese Rechnung sowie das Schreiben des Dr.K. an den behandelnen Arzt Dr.W. vom 25.02.1999 am 02.03.1999 der Beklagten vor. Dr.K. schlug am 04.03.1999 folgende Therapie vor: 10 Ampullen HSP-Vaccine, 10 Zyklen mit LAK bzw. dendritischen Zellen, 4 Ampullen Herceptin. Für die erste LAK-Therapie wurden am 04.03.1999 4.688,25 DM in Rechnung gestellt.

Mit Schreiben vom 23.03.1999 wandte sich dann Dr.K. direkt an die Beklagte.

Der von der Beklagten angehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Dr.B.) kam im Gutachten vom 29.04.1999 zu dem Ergebnis, das diagnostische und therapeutische Vorgehen des Dr.K. entspreche nicht dem derzeit allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse und sei damit nicht als ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu bezeichnen.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 10.05.1999 eine Kostenerstattung ab. Die Klägerin legte hiergegen Widerspruch ein und führte u.a. aus, andere Kassen würden die Behandlung bei Dr.K. übernehmen.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 13.10.1999 zurückgewiesen. Eine Kostenübernahme für eine neue Behandlungsmethode komme nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur in Frage, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für diese Behandlungsmethode eine Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens abgegeben habe. Dies sei vorliegend nicht geschehen.

Mit der hiergegen zum Sozialgericht München erhobenen Klage beantragte der Klägerbevollmächtigte weiterhin die Erstattung der Kosten für Behandlung durch Dr.K. , die sich vom 25.02.1999 bis 31.05.1999 auf über 80.000,00 DM beliefen. Er wies im Klagebegründungsschreiben daraufhin, die Beklagte habe den Ehemann der Klägerin darüber informiert, Herceptin könne bei Teilnahme der Klägerin an einer klinischen Studie übernommen werden. Die Klägerin habe dies abgelehnt. Die Klägerin sei heute krebsfrei.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 24. Oktober 2001 abgewiesen. Die Voraussetzungen des als einzige Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben. Die Therapie von Dr.K. gehöre nicht zu den Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen seien. Gemäß § 135 Abs.1 SGB V seien derartige neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nur abrechnungsfähig, wenn der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen in Richtlinien Empfehlungen über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben habe. Auf die Therapie von Dr.K. treffe dies nicht zu. Außerdem habe es auf Grund des überzeugenden Gutachtens des MDK für die Wirksamkeit der von Dr.K. angewandten Therapie zum maßgebenden Zeitpunkt der Durchführung keine wissenschaftlich gesicherte Grundlage gegeben. Die Therapie habe sich auch nicht in der medizinischen Praxis bereits durchgesetzt.

Zur Begründung der gegen dieses Urteil eingelegten Berufung trägt der Klägerbevollmächtigte vor, das Sozialgericht sei zu Unrecht davon ausgegangen, für die Wirksamkeit der bei der Klägerin angewandten Therapie habe es zum maßgeblichen Zeitpunkt der Durchführung der Behandlung keine wissenschaftlich gesicherte Grundlage gegeben. Das Gutachten lasse fehlende Objektivität, mangelnde Distanz und Übereifer erkennen. Unter Darstellung der Wirkungsweise und der Vorteile des Verfahrens des Dr.K. und Vorlage zahlreicher Anlagen betrachet die Klägerseite die Methode als wissenschaftlich anerkannt. Der Senat befragte daraufhin Prof.Dr.E. , Chefarzt der Frauenklinik vom Roten Kreuz, M. , ob die von Dr.K. bei der Klägerin angewendete Methode bereits 1999 wissenschaftlich anerkannt war. In der gutachterlichen Stellungnahme führt Prof.Dr.E. aus, nach Aktenlage habe Dr.K. die Patientin im Jahre 1999 bei einem metastasierten Mamma-Karzinom mit einer Kombination aus Herceptin, Heat-Schock Protein Vaccine (folgend HSP-Vaccine genannt) und Lymphokin-aktivierten Killerzellen (folgend LAK genannt) behandelt. Im Jahr 1999 sei Herceptin in Deu...