Bayerisches LSG Urteil vom 13.07.2001 - L 4 KR 128/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 08.06.2000; Aktenzeichen S 18 KR 217/98)

Tenor

I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 8. Juni 2000 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist, ob die Beklagte Kosten zu erstatten hat, die der Klägerin durch die vom nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt Dr.K. ab 14.10.1997 durchgeführte LAK-Therapie entstanden sind.

Die am 1980 geborene Klägerin war bis 20.08.1999 bei der Beklagten versichert. Sie beantragte im Oktober 1997 die Kostenübernahme für eine von Dr.K. durchzuführende LAK-Therapie. Nach Untersuchung durch Dr.K. lag bei ihr ein Epstein-Barr-virales Geschehen vor. Der Virus halte sich möglicherweise in der Bauchspeicheldrüse auf. Die Klägerin gab dazu an, seit dem Besuch eines chinesischen Speiselokals im Dezember 1996, wonach sie an Brechdurchfall gelitten habe, seien immer wieder Beschwerden und Bauchschmerzen, Appetitlosigkeit und Gewichtsabnahme aufgetreten. Dem Antrag beigefügt war ein Arztschreiben des Kinderkrankenhauses an der L.straße vom 31.08.1989, wo die Klägerin wegen Blinddarmdurchbruchs operiert worden war sowie ärztliche Unterlagen aus dem Jahr 1997, betreffend Behandlungen der Klägerin wegen Verdacht auf Anorexia nervosa (Magersucht).

Der von der Beklagten eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (Dr.R.) führte in Auswertung der vorgelegten Unterlagen aus, die mitgeteilten Laborbefunde sprächen für eine bereits abgelaufene Infektion mit dem Epstein-Barr-Virus. Die Behauptung des Dr.K. , diese Erkrankung sei akut und wiederkehrend, sei durch keinen der vorgelegten Befunde belegt. Das Virus bewirke keine Unterernährungszustände und keine anhaltende Erkrankung der Bauchspeicheldrüse. Die Klägerin sollte ihre psychogene Erkrankung aus dem Formenkreis der Essstörungen behandeln lassen, Nachweise dafür, dass die LAK-Therapie bei Essstörungen oder Erkrankungen durch das Epstein-Barr-Virus wirksam wäre, lägen nicht vor.

Die Beklagte lehnte daraufhin mit Bescheid vom 17.02.1998 die beantragte Kostenübernahme ab. Der hiergegen vom Bevollmächtigten der Klägerin eingelegte Widerspruch wurde damit begründet, die Klägerin leide an Morbus Crohn. Es sei ein eklatanter Fehler gewesen, hier Magersucht zu diagnostizieren.

Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 28.04.1998 zurückgewiesen. Die LAK-Therapie sei kein zugelassenes Arzneimittel. Es liege keine Aussage des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen hinsichtlich der Anerkennung als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode vor. Ein Antrag zur Beurteilung sei ebenfalls nicht bekannt. In veröffentlichten medizinisch-wissenschaftlichen Studien seien bisher weder Zweckmäßigkeit noch klinischer Nutzen ausreichend belegt.

Mit der hiergegen zum Sozialgericht München erhobenen Klage beantragte die Klägerin die Kostenerstattung der durchgeführten Behandlung. Die hohen Kosten bei Dr.K. wären nicht entstanden, wenn die Beklagte einen Arzt genannt hätte, der in der Lage gewesen wäre, die Krankheit (Morbus Crohn) richtig zu diagnostizieren und die erforderlichen Maßnahmen einzuleiten. Die Klägerin gab hierzu im Termin zur mündlichen Verhandlung am 08.06.2000 an, sie sei seit 1996 wegen ihrer ständigen Gewichtsabnahme in vertragsärztlicher Behandlung gewesen, ohne dass ein Erfolg eingetreten sei. Schließlich sei ihr von einer Bekannten Dr.K. empfohlen worden. Bevor sie die Behandlung dort angetreten habe, habe sie sich mit ihrer damaligen Sachbearbeiterin bei der Beklagten in Verbindung gesetzt, die ihr zwar keine Kostenerstattung in Aussicht gestellt habe, aber geraten habe, die Rechnungen vorzulegen.

Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 08.06.2000 mit der Begründung abgewiesen, die von Dr.K. durchgeführte Therapie gehöre nicht zu den Leistungen, die von den gesetzlichen Krankenkassen als Sachleistung zu erbringen seien. Der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen habe keine Empfehlung über die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode abgegeben. Für die Wirksamkeit des Therapiekonzepts gebe es, wie der MDK überzeugend ausführt, keine wissenschaftlich gesicherte Grundlage. Auch auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch könne sich die Klägerin nicht berufen. Auch wenn tatsächlich ein Aufklärungs- oder Beratungsfehler vorgelegen hätte, wofür die Kammer keinerlei Anhaltspunkte habe, sei über den Herstellungsanspruch lediglich die Herstellung eines gesetzmäßigen Zustandes zu erreichen. Die beantragte Erstattung von Kosten für eine Leistung, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist, sei im Wege des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs nicht möglich.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung. Das Urteil sei fehlerhaft, der Klageanspruch ergebe sich hier aus dem Rechtsinstitut des sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs. Die Klägerin wäre nie z...