Bayerisches LSG Urteil vom 05.04.2017 - L 12 KA 49/16

Entscheidungsstichwort (Thema)

Klinisch-neurologische Basisdiagnostik, elektrokardiographische Untersuchung. Vertragsärztliche Versorgung: Gesonderte Abrechenbarkeit von zum fakultativen Leistungsinhalt der Notfallpauschale (GOP 01210 EBM) gehörenden Leistungen

Leitsatz (amtlich)

Die GOP 27311 und 27320 EBM sind nicht neben der GOP 01210 EBM abrechenbar, da nach deren Leistungslegende die im Anhang 1, Spalte GP des EBM aufgeführten Leistungen zum fakultativen Leistungsinhalt der GOP 01210 EBM gehören.

Tenor

I. Die Berufungen der Klägerin werden zurückgewiesen.

II. Die Klägerin hat auch die Kosten der Berufungsverfahren zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Absetzung der GOP 27311 und 27320 neben der GOP 01210 in den Quartalen 4/10, 1/11, 4/11, 1/12 und 2/12 mit einer Gesamtkürzung in Höhe von 12.119,73 EUR streitig.

I.

Die Beklagte hat mit Richtigstellungsbescheid vom 18.05.2011 zum Quartal 4/2010 u. a. in einer Vielzahl von Fällen die GOP 27311 und 27320 neben der GOP 01210 abgesetzt (Kürzungsbetrag 2.038,99 EUR).

Hiergegen hat die Klägerin mit Schriftsatz vom 07.06.2011 Widerspruch eingelegt. Zu der noch streitgegenständlichen Frage wurde vorgetragen, dass die GOP 27311 (klinisch-neurologische Basisdiagnostik) und 27320 (EKG) nach dem geltenden EBM nicht in der Notfallpauschale enthalten seien und deshalb im Notfalldienst besonders berechnungsfähig seien. Gemäß den Angaben der GOP 01210 seien Leistungen der Spalte GP gemäß den Vorschriften des Anhanges 1 von der GOP 01210 mit umfasst. Die hier zu besprechenden Leistungen, klinisch-neurologische Basisdiagnostik und EKG, seien zwar im Katalog des Anhanges 1, Spalte GP aufgeführt. Sie würden dennoch gemäß Nr. 1 des Anhanges 1 keine Teilleistung der Notfallpauschale 01210 darstellen. Denn in Anhang 1, Nr. 1 werde bestimmt: "Die im Anhang 1 aufgeführten Leistungen sind - sofern sie nicht als Gebührenordnungspositionen im EBM verzeichnet sind - Teilleistungen von Gebührenordnungspositionen des EBM und als solche nicht eigenständig berechnungsfähig". Sowohl die klinisch-neurologische Basisdiagnostik als auch das EKG seien als eigenständige Gebührenordnungspositionen im EBM verzeichnet, nämlich den hier gegenständlichen GOP 27311 und 27320. Sie seien also eigenständig neben der GOP 01210 abzurechnen. Daneben sei ein Abrechnungsausschluss in der GOP 01210 für die GOP 27311 und 27320 nicht vorgesehen. Dies sei auch nur konsequent. Für den Fall, dass einzelne Leistungen des Anhanges 1 vom fakultativen Leistungsinhalt mit umfasst sein sollten, seien diese ausdrücklich anzuführen und entsprechend mit einem Abrechnungsausschluss zu belegen. Dies zeige bei der Notfallpauschale das Beispiel des funktionellen Ganzkörperstatus, GOP 27310, anschaulich. Der Ganzkörperstatus sei ebenfalls Bestandteil der Leistungen des Anhanges 1, Spalte GP. Er werde aber ausdrücklich als fakultativer Leistungsinhalt der GOP 01210 benannt und entsprechend in der Liste der Abrechnungsausschlüsse aufgenommen. Dies sei auch notwendig, da er sonst, aufgrund der Tatsache, dass er ebenfalls als eigenständige Gebührenordnungsposition im EBM verzeichnet sei (GOP 27310), nach Anhang 1 Nr. 1 ebenso selbständig berechnungsfähig wäre.

Die Beklagte hat den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 08.05.2013 zurückgewiesen (der andere große Komplex der Absetzung der GOP 01211 und 01215 wurde zum Ruhen gebracht). Nach den allgemeinen Bestimmungen I.2.1.3 Abs. 2 EBM sei eine Gebührenordnungsposition nicht berechnungsfähig, wenn deren obligate und - sofern vorhanden - fakultative Leistungsinhalte vollständig Bestandteil einer anderen berechneten Gebührenposition seien. Sämtliche Abrechnungsbestimmungen und Ausschlüsse seien zu berücksichtigen. Nach der Leistungsbeschreibung der GOP 01210, 01214, 01216 und 01218 beinhalte der fakultative Leistungsinhalt folgende Leistungen:

- in Anhang 1, Spalte GP aufgeführte Leistungen,

- funktioneller Ganzkörperstatus (GOP 27310).

Die elektrokardiographische Untersuchung und die klinisch-neurologische Basisdiagnostik seien im Anhang 1, Spalte GP des EBM aufgeführt. Die GOP 27320 und 27311 könnten somit nicht zusätzlich neben der Notfallpauschale abgerechnet werden.

Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin vom 21.06.2013 zum Sozialgericht München (S 38 KA 582/13). Die Klage richte sich gegen die Streichung der Gebührenordnungspositionen 27311 EBM und 27320 EBM. Es treffe zu, dass zur Auflistung der fakultativen Leistungsinhalte der Notfallpauschale auf die Leistungen in Anhang 1, Spalte GP des EBM verwiesen werde, in der die elektrokardiographische Untersuchung und die klinisch-neurologische Basisdiagnostik im Anhang 1, Spalte GP aufgelistet seien. Die Leistungen seien aber trotzdem gesondert abzurechnen, weil die Vorschriften des Anhanges 1 die gesonderte Abrechnungsfähigkeit der dort genannten Leistungen konkretisiere. Unter Nr. 1 heiße es: "Die im Anhang 1 aufgeführten Leistungen seien - sofern sie nicht als G...