Bayerisches LSG Urteil vom 06.08.2003 - L 3 KA 516/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 05.10.2000; Aktenzeichen S 42 KA 5026/00)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 05.10.2000 wird zurückgewiesen.

II. In Abänderung der Kostenentscheidung in Ziff II.) des angefochtenen Urteils werden dem Kläger die außergerichtlichen Kosten der Beklagten in beiden Rechtszügen auferlegt.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die nachträgliche Honorarberichtigung im Wege der sachlich-rechnerischen Richtigstellung gegenüber dem Kläger in den Quartalen I bis IV der Jahre 1994 und 1995 bezüglich der Bema-Nr. 54 b und c (WR 2 = Wurzelspitzenresektion an einem Seitenzahn, WR 3 = Wurzelspitzenresektion an jedem weiteren benachbarten Zahn in derselben Kieferhälfte und Sitzung) streitig.

Die von der Beklagten getroffene sachlich-rechnerische Richtigstellung basiert auf einem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13. Mai 1998 (Az: B 6 KA 34/97 R). Darin entschied das BSG, im Falle der Resektion mehrerer Wurzelspitzen an einem mehrwurzeligen Zahn dürfe die Bema-Nr. 54 b nur einmal abgerechnet werden. Bereits am 08.11.1994, 01.02.1995, 29.03.1995, 05.05.1995, 22.06.1995, 13.07.1994, und 08.08.1995 hatten die DAK, die AOK Bayern-Direktion Bamberg und die AOK Bayern-Direktion Mittelfranken Berichtigungsanträge, u.a. auch bezüglich der vom Kläger abgerechneten Leistungen nach Bema-Nr. 54 b (und c) in verschiedenen namentlich genannten Behandlungsfällen gestellt. 9.039,12 DM waren dem Kläger deswegen bereits am 26.10.1998 rückbelastet worden. Mit Schreiben vom 17.11.1998, bezeichnet als Hinweis zur sachlich-rechnerischen Berichtigung der Wurzelspitzenresektion (Bema Nr. 54), teilte die Beklagte dem Kläger mit, nach dem Urteil des BSG vom 13.05.1998 sei die Bema Nr. 54 nur einmal je Zahn und Sitzung abrechnenbar. Auf entsprechende Anträge der Krankenkassen habe sie die sachlich-rechnerische Berichtigung rückwirkend bis 1994 durchzuführen. Die Belastungen wegen der Berichtigung in Fälle aus dem Jahr 1994 würden sich auf ca. 14.829,97 DM belaufen. Die Geschäftsführung habe entschieden die Belastung zum 21.12.1998 durchzuführen. Der vor dieser Entscheidung bereits rückbelaste Teilbetrag in Höhe von 9.039,12 DM werde nochmals gutgeschrieben und der Gesamtberichtigungsbetrag zum 21.12.1998 abgezogen werden. Die Belastungen für die Jahre 1995 bis 1997 sowie für das Quartal I/98 werde sie noch bekanntgeben. Der Kläger wandte hiergegen am 11.12.1998 ein, die Abrechnungsberichtigung vom 18.11.1998, zugegangen am 10.12.1998 bzw. das Schreiben vom 17.11.1998, zugegangen am 19.11.1998, könne er nicht akzeptieren. Er lege gegen die Abrechnungsberichtigung für das Jahr 1994, die ihm ohne Rechtsmittelbelehrung zugegangen sei, Widerspruch ein. Der im Schreiben vom 17.11.1998 angegebene Betrag sei nicht näher erläutert und nicht nachvollziehbar. Er habe die Abrechnungen korrekt entsprechend der Vertragsmappe der Beklagten erstellt. Danach sei bei der entsprechenden Bema-Nr. 54 eine zweifache Abrechnung, nämlich je Wurzelspitze, zutreffend gewesen. Im übrigen könne frühestens ab Verkündung des Urteils des BSG vom 13.05.1998 für diesen Abrechnungsmodus kein Vertrauensschutz mehr bestanden haben. Für die davorliegende Zeit gelte dies nicht. Nach § 45 des 10. Sozialgesetzbuches (SGB X) könnten rechtswidrige begünstigende Honorarbescheide nicht zurückgenommen werden, wenn der Begünstigte auf den Bestand des Verwaltungsaktes vertraut habe und sein Vertrauen unter Abwägung mit dem öffentlichen Interesse an einer Rücknahme schutzwürdig sei. Eine rückwirkende Aufhebung der Honorarbescheide sei im Übrigen auch nach § 48 SGB X unzulässig. Er sei von der Beklagten über die einzelnen Anträge der Krankenkassen bzw. über den anhängigen Rechtsstreit bezüglich des Abrechnungsmodus der Bema Nr. 54 nicht informiert worden. Die Honorarfestsetzung sei nicht unter dem Vorbehalt der Rückforderung ergangen. Die beabsichtigte Rückbelastung zum 21.12.1998 sei rechtswidrig. Mit förmlichem Bescheid vom 04.03.1999 erklärte die Beklagte, sie sei zu einer sachlich-rechnerischen Berichtigung verpflichtet; ihr sei diesbezüglich kein Ermessen eingeräumt. Hinsichtlich des vom Kläger angesprochenen Vertrauensschutzes habe das BSG bereits mehrfach entschieden, dass § 45 SGB X im Bereich des Vertrags(zahnarzts)rechtes keine Anwendung finde. Ebensowenig ergebe sich die Notwendigkeit, Honorarbescheide mit dem Vorbehalt einer Rückforderung zu versehen. Aus diesen Gründen könne dem Einspruch nicht stattgegeben werden und es verbleibe bei der Belastung mit einem Betrag von (nunmehr) 14.829,97 DM. Hiergegen legte der Kläger Widerspruch ein und wiederholte sein Vorbringen. Mit Widerspruchsbescheid vom 18.01.2000 wies die Beklagte den Widerspruch durch die Widerspruchsstelle für sachlich-rechnerische Berichtigung zurück. Sie wiederholte darin im Wesentlichen die Gründe, die sie im angefochtenen Bescheid bereits angeführt hatte und berichtig...