nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 05.07.2000; Aktenzeichen S 32 KA 1115/98) |
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 5. Juli 2000 wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte rechtsfehlerhaft die Anträge der Klägerin auf eine Erweiterung des Praxisbudgets gemäß Nr.4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B des ab dem 3. Quartal 1997 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgelehnt hat.
Die Klägerin ist als Allgemeinärztin seit 1. April 1979 in S. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 10. Juni 1997 Antrag auf Erweiterung des Praxisbudgets nach Nr.4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B EBM-Ä wegen vermehrter Hausbesuche (Nrn.25 und 26 EBM) im Hinblick auf ein spezifisches geriartrisches Patientenklientel gestellt. Sie habe in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1996 einen Anteil an Patienten mit dem Versichertenstatus R in Höhe von 49,7 % des Gesamtklientels gehabt. Daraus ergebe sich ein Leistungsbedarf nach den Nrn.25 und 26 EBM, der in den ersten beiden Quartalen des Jahres 1996 71 % betragen habe. Da sich nun die Fallpunktzahl für die Versichertengruppe der Rentner aus dem KV-spezifischen Durchschnittswert der gesamten Arztgruppe der Hausärzte ergebe, könne diese Fallpunktzahl für sie aus den genannten Gründen nicht zutreffen. Deshalb beantrage sie eine Erweiterung des Praxisbudgets um den gegenüber der Fachgruppe erhöhten Leistungsbedarf der Leistungen nach den Nrn.25 und 26 EBM. Möglicherweise könne auch gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A I Nr.4.3 a.a.O. eine Herausnahme der Leistungen nach den Nrn.25 und 26 EBM erfolgen. Eine Kompensation der Hausbesuche innerhalb des Praxisbudgets sei nicht möglich, da mit der Betreuung des geriartrischen Patientenklientels zugleich ein erhöhter Gesprächs- und Betreuungsaufwand nach den Nrn.10 und 11 EBM entstehe. Der Antrag der Klägerin wurde mit Bescheid der Beklagten vom 22. September 1997 abgelehnt. Dem Antrag könne nicht stattgegeben werden. Die Leistung sei Bestandteil des Praxisbudgets, ein Zusatzbudget sei für die beantragte Leistung nicht vorgesehen. Werde ein Arzt verstärkt in einem Leistungsbereich tätig, könne er andere ärztliche Leistungen nur in entsprechend geringerem Umfang erbringen.
Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 30. September 1997 Widerspruch eingelegt.
Die Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 28. Mai 1998 den Widerspruch der Klägerin zurückgewiesen. Nach den Allgemeinen Bestimmungen A I B 4.3 des EBM könne die zuständige Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gewähren. Danach könne ein Budget insbesondere dann erweitert oder ausgesetzt werden, wenn die in der "Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997" genannten Krankheitsfälle oder spezifischen Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten. Der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns habe dazu im Einzelfall Kriterien festgelegt und beschlossen. Werde ein Arzt verstärkt in einem Leistungsbereich tätig, könne er andere ärztliche Leistungen nur in entsprechend geringerem Umfang erbringen. Das bedeute, würden Hausbesuche durchgeführt, könnten während dieser Zeit keine anderen Leistungen in der Praxis erbracht werden. Somit müsse das insgesamt zur Verfügung stehende Budget grundsätzlich nicht geändert werden. Besuchsleistungen gehörten zum normalen Leistungsspektrum der Fachgruppe der Klägerin, selbst wenn diese außerhalb der Sprechstundenzeiten durchgeführt würden. Bei der Berechnung der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen des Praxisbudgets würden auch diese Leistungen miteinbezogen, insbesondere werde bei den Rentnern der erhöhte Leistungsbedarf durch die höheren Fallpunktzahlen berücksichtigt.
Hiergegen richtet sich die Klage vom 3. Juli 1998 zum Sozialgericht München (Az.: S 32 KA 1115/98), die in der Folge nicht begründet wurde.
Die Klägerin hat mit Formularschreiben vom 30. Juni 1997 Antrag auf Erweiterung bzw. Aussetzung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gemäß Nr.4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I Teil B EBM gestellt, da die Behandlung onkologischer Erkrankungen einen Schwerpunkt der Praxis darstelle.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 5. September 1997 den Antrag abgelehnt. Ein Schwerpunkt der Praxistätigkeit liege dann vor, wenn die Genehmigung für die intravasale Polychemotherapie gemäß § 3 Abs.1 Nr.4.1 der Onkologie-Vereinbarung mit den Ersatzkassen erteilt worden sei, was bei der Klägerin nicht zutreffe.
Hiergegen hat die Klägerin mit Schreiben vom 30. September 1997 Widerspruch eingelegt. Sie habe in ihrer Praxis bisher eine große Anzahl von Krebs-Patienten behandelt. Diese Behandlung erf...