nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 15.04.1999; Aktenzeichen S 38 KA 1205/98) |
Tenor
I. Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 15. April 1999 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 1. Oktober 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Juni 1998 abgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Beklagte rechtsfehlerhaft den Antrag des Klägers auf eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gemäß Abschnitt A I (Allgemeine Bestimmungen) Teil B Ziffer 4.3 des ab dem 3. Quartal 1997 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) abgelehnt hat.
Der Kläger nimmt als Frauenarzt in S. an der vertragsärztlichen Versorgung teil.
Mit Bescheid vom 11. September 1991 wurde er als onkologisch verantwortlicher Arzt anerkannt. Mit diesem Bescheid sowie einen weiteren Bescheid vom 20. April 1995 wurde ihm die Genehmigung zur Abrechnung der Gebührenordnungsnummern 8650 und 8651 BMÄ sowie 8652 bis 8654 E-GO erteilt. Im letztgenannten Bescheid wurde er außerdem darauf hingewiesen, dass für die Durchführung der intravasalen (intravenös/intraarteriell) zytostatischen Polychemotherapie nach Nr.8655 E-GO der Nachweis einer weitergehenden fachlichen Befähigung erforderlich sei und zwar gemäß der Übergangsbestimmung (§ 10 Abs.2) der Nachweis einer intravasalen Zytostatika-Polychemotherapie bei mindestens 30 Patienten und die erfolgreiche Teilnahme an einem fachonkologischen Kolloquium. Werde dieser Nachweis nicht erbracht, ende die Abrechnungsberechtigung für die Nr.8655 E-GO zum 30. September 1995.
Am 20. Juni 1997 stellte der Kläger einen Antrag auf Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gemäß Abschnitt A I (Allgemeine Bestimmungen) Teil B Ziffer 4.3 des ab 1. Juli 1997 geltenden EBM wegen der Betreuung von onkologisch erkrankten Patienten. Diesen stützte er darauf, dass er als onkologisch verantwortlicher Arzt gegenüber anderen Frauenärzten einen ho- ambulanter Chemotherapien, habe.
Mit Bescheid vom 1. Oktober 1997 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Laut Abschnitt A I (Allgemeine Bestimmungen) Teil B Zif- fer 4.3 des EBM könne im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarf eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gewährt werden. In der "Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997" werde diese Bestimmung dahingehend ausgelegt, dass die Budgets dann erweitert oder ausgesetzt werden könnten, wenn die dort genannten Krankheitsfälle oder spezifischen Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten. Ein Schwerpunkt der Praxistätigkeit für onkologische Erkrankungen liege dann vor, wenn eine Genehmigung für die intravasale Polychemotherapie gemäß § 3 Abs.1 Nr.4.1 der Onkologie-Vereinbarung mit den Ersatzkassen erteilt worden sei. Eine diesbezügliche Genehmigung sei vorliegend nicht erteilt worden. Dem Antrag sei deshalb nicht stattzugeben.
Den dagegen eingelegten Widerspruch begründete der Kläger im Wesentlichen wie folgt: Seiner Abrechnung könne entnommen werden, dass er eine große Anzahl von onkologischen Patientinnen betreue, die wesentlich über den Durchschnitt aller anderen Kassenärzte liege. Eine einseitige Auslegung auf die Genehmigung der Ersatzkassen für die Polychemotherapie finde er absolut unsinnig. Kollegen, die keine Chemotherapie durchführen könnten, dürften danach keine besonderen Regelungen hinsichtlich ihrer Praxistätigkeit in Anspruch nehmen und zwar unabhängig von der Zahl onkologisch zu betreuender Patientinnen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 1998 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach Abschnitt A I (Allgemeine Bestimmungen) Teil B Ziffer 4.3 des EBM könne die Kassenärztliche Vereinigung auf Antrag im Einzelfall zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gewähren. Die Budgets könnten insbesondere dann erweitert oder ausgesetzt werden, wenn die in der "Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997" (DÄ Heft 7/1997) genannten Krankheitsfälle oder spezifischen Betreuungsleistungen den Schwerpunkt der Praxistätigkeit darstellten. Bei der Betreuung von onkologischen Erkrankungen werde nach den vom Vorstand festgelegten Kriterien eine Erweiterung oder Aussetzung des Praxisbudgets dann gewährt, wenn die Genehmigung für die intravasale Polychemotherapie (Nr.8655 E-GO) gemäß § 3 Abs.1 Nr.4.1 der Onkologie-Vereinbarung mit den Ersatzkassen erteilt worden sei. Diese Genehmigung sei vorliegend nicht erteilt worden. Die geltend gemachte Betreuung von Onkologie-Patienten außerhalb der oben genannten Qualifikation könne demgemäß nicht berücksichtigt werden.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger am 20. Juli 1998 Klage zum Sozialgericht München (Az.: S 38 KA 1205/98). Die Ablehnung der Erweiterung des Praxis- und Zusatzbudgets sei rein formal er...