nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 23.06.1998; Aktenzeichen S 42 KA 60/97) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Juni 1998, das 3. Quartal 1995 betreffend, wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat dem Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der im Quartal 3/95 GKV verfügten Kürzung des angeforderten Honorars in der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) um 15 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 40 % (Kürzungsbetrag insgesamt: 15.058,51 DM).
Der Kläger war im streitigen Quartal als Internist in Bayreuth niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er behandelte im Quartal 3/95 287 Patienten, womit er die Durchschnittsfallzahl der Arztgruppe von 842 Patienten um -65,9 % unterschritt. Sein Rentneranteil lag mit 62,7 % (180 Patienten) um 45,5 % über dem Rentneranteil der Arztgruppe in Höhe von 43,1 % (363 Patienten).
In der Leistungsgruppe 03 (Eingehende Untersuchungen) lag der Kläger mit einem Fallwert von 274,6 Punkten pro Fall um +76,3 % über dem gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 155,7 Punkten. In der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) überschritt der Kläger mit einem Fallwert von 1.473,7 Punkten den gewichteten Fallwert der Vergleichsgruppe in Höhe von 588,9 Punkten um 150,2 %.
In den übrigen Leistungsgruppen waren folgende Über- bzw. Unterschreitungen festzustellen:
- Leistungsgruppe 01 (Beratungen/Visiten): +40,6 %
- Leistungsgruppe 02 (Besuche): -23,8 %
- Leistungsgruppe 04 (Allgemeine Leistungen): -13,0 %
- Leistungsgruppe 10 (Basis/allgemeine Laboruntersuchungen): + 7,5 %
- Leistungsgruppe 12 (Radiologische Leistungen u.ä.): -96,5 %.
Für sämtliche kurative Leistungen forderte der Kläger 675.245,0 Punkte an. Mit seinem Fallwert in Höhe von 2.352,8 Punkten überschreitet er den gewichteten Fallwert der Arztgruppe in Höhe von 1.348,5 Punkten um +74,5 %.
Die Verordnungstätigkeit des Klägers führte im Quartal 3/95 zu Arzneikosten ohne Sprechstundenbedarf in Höhe von 34.617,82 DM. Mit seinem Fallwert von 126,34 DM bei den Arzneikosten lag der Kläger um 1,2 % über dem Fallwert der Vergleichsgruppe von 124,90 DM. Beim Sprechstundenbedarf unterschreitet der Kläger mit einem Fallwert von 1,92 DM den Durchschnittswert der Vergleichsgruppe in Höhe von 4,60 DM um -58,3 %. Bei den Krankenhauseinweisungen lag der Kläger mit einer Häufigkeit von 3,3 Fällen auf 100 über der Vergleichsgruppe mit einer Häufigkeit von 2,4 auf 100. Bei den abgeschlossenen AU-Fällen kam der Kläger auf eine Häufigkeit von 10,3 auf 100 Behandlungsfälle, er lag damit unter dem Wert der Vergleichsgruppe mit 14,3 Fälle auf 100. Bei den Aktivüberweisungen liegt der Kläger mit einem Anteil von 19,9 % über der Vergleichsgruppe mit einem Wert von 16,4 %.
Am 14. November 1995 haben die Beigeladenen zu 1) bis 5) den Antrag gestellt, die Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise des Klägers in den Leistungsgruppen 03 und 08 zu überprüfen. Mit Bescheid vom 17. Januar 1996 hat der Prüfungsausschuss Ärzte Oberfranken das vom Kläger angeforderte Honorar in der Leistungsgruppe 03 (eingehende Untersuchungen) um 15 % und in der Leistungsgruppe 08 (Sonderleistungen) um 40 % gekürzt. Der Kläger sei mit der Arztgruppe der Internisten der Untergruppe 19/2 in Oberfranken verglichen worden. Diese Vergleichsgruppe umfasse nur Internisten, die wie er im zu prüfenden Quartal einen Überweisungsanteil von 10,01 % bis 40 % zu verzeichnen gehabt hätten. Es werde berücksichtigt, dass als Besonderheiten die relativ niedrige Fallzahl (verminderte Kostenstreuung) und die Proktologie anzusehen seien. Einsparungen lägen beim Sprechstundenbedarf, bei der Verordnung von physikalisch/medizinischen Leistungen und bei den AU-Fällen vor.
Hiergegen richtet sich der Widerspruch des Klägers vom 5. Februar 1996. Einem ersten Antrag des Klägers auf Verlegung der anberaumten Sitzung des Beschwerdeausschusses wurde stattgegeben, einem zweiten Antrag vom 21. August 1996 hat der Beklagte dagegen nicht mehr stattgegeben.
Der Beklagte hat mit Widerspruchsbescheid vom 26. November 1996 den Widerspruch abgewiesen. Bei stichprobenhafter Durchsicht der Behandlungsunterlagen sei kein für eine internistische Praxis außergewöhnliches Patientengut bzw. eine besondere Häufung sogenannter "schwerer Fälle" oder ein spezielles kardiologisches Patientengut erkennbar. Es würden Quartal für Quartal bei den gleichen Patienten immer wieder die gleichen Untersuchungen durchgeführt. Die erbrachten Leistungen seien oftmals durch die auf den Behandlungsunterlagen eingetragenen Diagnosen nicht begründet. Die Ausstattung einer Praxis und der Umfang dieser Ausstattung sowie die Ausbildung des Praxisinhabers oder das Leistungsspektrum stellten als solche noch keine Mehrkosten verursachenden Besonderheiten dar. Entscheidend könne nur sein, ob die Erkrankung der Patienten den Ein...