nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 23.06.1998; Aktenzeichen S 42 KA 808/98) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Juni 1998, das 2. Quartal 1994 betreffend, wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat dem Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten gegen den Kläger wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise festgesetzten Kürzung seines für das 2. Quartal 1994 angeforderten Honorars für Sonderleistungen um 10 %. Der Kürzungsbetrag beträgt nach den Angaben der Beigeladenen zu 1) DM 4.528,07.
Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Internist in ... an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Laut Gesamtübersicht behandelte er im 2. Quartal 1994 445 Patienten, die bei den gesetzlichen Krankenversicherungen versichert waren. Mit dieser Fallzahl lag er um 47 % unter der Fallzahl der Vergleichsgruppe 19/2 (Internisten mit einem Überweisungsanteil von über 10 % bis 40 %) von 839 Fällen. Sein Rentneranteil von 58,2 % überschritt den Rentneranteil der Arztgruppe von 44,5 % um 30,8 %. Für die Sonderleistungen (Leistungsgruppe 08) rechnete der Kläger ein Honorar von 514.045 Punkten ab. Mit einem Fallwert von 1.155,2 Punkten lag er um 106,1 % über dem gewichteten Fallwert der Arztgruppe von 560,3 Punkten. In den übrigen Leistungsgruppen waren folgende Über- und Unterschreitungen des Arztgruppendurchschnitts festzustellen: - Beratungen/Visiten + 14,7 % - Besuche - 16,4 % - Eingehende Untersuchungen + 34,0 % - Allgemeine Leistungen - 17,5 % - Basis-/Allgemeine Laboruntersuchungen - 31,2 % - Radiologische Leistungen - 41,7 %. Insgesamt machte der Kläger für sämtliche kurative Leistungen im 2. Quartal 1994 einen Leistungsbedarf von 824.630 Punkten geltend, was einem Fallwert von 1.853,1 Punkten entsprach. Damit lag er um 45,4 % über dem gewichteten Arztgruppendurchschnitt von 1.274,3 Punkten. Die Verordnungswerte für das 2. Quartal 1994 ergaben folgendes Bild: - Arzneikosten ohne Sprechstundenbedarf Arzt DM 151,19 Arztgruppe DM 142,34 Überschreitung gewichtet + 6,2 % - Sprechstundenbedarf Arzt DM 1,05 Arztgruppe DM 4,41 Unterschreitung - 76,2 % - Verordnete physikalisch-medizinische Leistungen Arzt DM 6,86 Arztgruppe DM 13,90 Unterschreitung - 38,9 % - Krankenhauseinweisungen (Häufigkeit auf 100 Behandlungsfälle) Arzt 5,4 Arztgruppe 2,5 Arzt 10,4 Arztgruppe 16,3 - Arbeitsunfähigkeitstage Arzt 20,7 Arztgruppe 13,1.
Zur Vorbereitung der Sitzung des Prüfungsausschusses ließ der Kläger durch seine damaligen Bevollmächtigten eine Stellungnahme abgeben (Schriftsatz vom 26. August 1994). Darin wurde auf folgende Praxisbesonderheiten verwiesen: - besonders großes Leistungsspektrum mit Herz-Kreislauf-Diagnostik, Pulmologie, Schilddrüsendiagnostik, Gastroentereologie, Onkologie, Nephrologie - kleine Fallzahl - Ausgleich der Sonderleistungen (Sonographie) durch weniger Röntgen - Viele Krankenhauseinweisungen zeigten, dass in der Praxis schwerere Fälle als im Durchschnitt behandelt und durch die genauere Diagnostik Krankheiten erkannt würden, die eine sofortige Krankenhauseinweisung nötig machten. Ergänzend wurde eine Liste mit 50 Beispielsfällen vorgelegt.
Auf Antrag der Beigeladenen setzte der Prüfungsausschuss-Ärzte Oberfranken mit Bescheid vom 18. Oktober 1994 eine Kürzung des angeforderten Honorars für die Sonderleistungen um 10 % fest.
Zur Begründung des hiergegen eingelegten Widerspruchs ließ der Kläger auf die Stellungnahme vom 26. August 1994 verweisen. Die dort dargelegten Praxisbesonderheiten seien im Bescheid nicht berücksichtigt worden. Zur Sitzung des Beklagten ist weder der Kläger noch einer seiner früheren Bevollmächtigten erschienen.
Mit Bescheid vom 25. Juli 1995 wies der Beklagte den Widerspruch zurück. Er führte eine Wirtschaftlichkeitsprüfung anhand der Methode des statistischen Fallkostenvergleichs mit der Fachgruppe der Internisten der Untergruppe 2 in Oberfranken (Überweisungsanteil von 10,01 % bis 40,0 %) durch. Dabei ging er davon aus, dass die Zusammensetzung des Patientenguts nach Mitgliedern, Familienangehörigen und Rentnern durch die Gewichtung berücksichtigt werde. Er stellte bei der Leistungsgruppe Sonderleistungen gegenüber der Vergleichsgruppe eine gewichtete Abweichung von 106,17 % fest. Damit werde die Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis überschritten und die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit begründet. Zu etwaigen Praxisbesonderheiten stellte er fest, dass diese aus den vorliegenden statistischen Prüfungsunterlagen nicht offenkundig seien. Dem um 30,8 % erhöhten Rentneranteil sei durch die Gewichtung der Vergleichswerte in den einzelnen Leistungsgruppen Rechnung getragen worden. Bei Durchsicht der namentlich angeführten Behandlungsfälle mit Diagnosen sei kein für eine internistische Praxis außergewöhnliches Patientengut bzw. eine besondere Häufung sogenannter "schwerer Fälle" oder ein spezielles...
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