Bayerisches LSG Urteil vom 06.12.2006 - L 12 KA 272/05

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 30. April 2003 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid der Beklagten vom 21. Juli 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Juni 2001 abgewiesen.

II. Die Kläger haben der Beklagten die außergerichtlichen Kosten beider Instanzen zu ersetzen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die nachträgliche Geltendmachung und Abrechnung der Nummer 5 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) in den Quartalen 3 und 4/97.

Die Kläger sind als Orthopäden in W. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen und sind auch belegärztlich tätig. Mit Schriftsätzen vom 25. Mai und 24. Juni 1998 legten sie sog. "Nachreichungen zu den Quartalen 3/97 und 4/97 stationär" vor, mit denen sie um die nachträgliche manuelle Erfassung und Abrechnung der EBM-Nr. 5 in einer Vielzahl von stationären Behandlungsfällen baten. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21. Juli 1998 ab. Die Kläger hätten mit den von ihnen zusammen mit den jeweiligen Abrechnungsunterlagen abgegebenen Sammelerklärungen gemäß Anlage E zum Gesamtvertrag-Regionalkassen bzw. Anlage 5 zum Gesamtvertrag-Ersatzkassen die sachliche Richtigkeit ihrer Abrechnungen bestätigt. Dazu gehöre auch die Vollständigkeit der Abrechnung. Deshalb könnten im Nachhinein geltend gemachte Leistungen nicht anerkannt werden.

In ihrem dagegen eingelegten Widerspruch machten die Kläger im Wesentlichen geltend, die Bestätigung der sachlichen Richtigkeit einer Abrechnung schließe die Korrektur versehentlicher Irrtümer nicht aus. Angesichts der sehr großen Zahl abzurechnender Behandlungsfälle seien Unvollständigkeiten selbst bei größtmöglicher Sorgfalt nahezu unvermeidbar. Deshalb gebe es feste Regeln für die Zulässigkeit einer nachträglichen Abrechnung. In § 5 Abs.2 des Honorarverteilungsmaßstabes der Beklagten (HVM) seien als Sanktion für verspätete Abrechnung ohne erkennbare Unterscheidung hinsichtlich der Ursachen für die Verspätung prozentuale Vergütungsabschläge ausgewiesen. Als äußerste Grenze existiere die Neunmonatsfrist nach Ende des abzurechnenden Quartals. Diese sei in den vorliegenden Fällen eingehalten. Es sei kein qualitativer Unterschied erkennbar zwischen einem verlegten und deshalb nicht fristgerecht abgerechneten Behandlungsschein einerseits und der Nichterfassung erbrachter Leistungen infolge eines Irrtums über die Abrechnungsbestimmungen andererseits.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28. Juni 2001 mit im Wesentlichen der gleichen Begründung wie im Bescheid zurückgewiesen. Ihre Auffassung sei durch ein Urteil des Sozialgerichts München (Az.: S 38 KA 429/87) bestätigt worden.

Im anschließenden Klageverfahren haben die Kläger durch ihre Bevollmächtigten unter anderem vorgetragen, in den Quartalen nach Einführung des EBM'96 habe es nicht zuletzt auch zu der hier streitgegenständlichen EBM-Nr. 5 sehr unterschiedliche Auffassungen gegeben. Während diese Ziffer in den ersten zwei Quartalen des Jahres 1996 bei jeder Behandlung im Rahmen einer Wochenendsprechstunde abrechenbar gewesen sei, sei dies ab dem dritten Quartal 1996 auf Notfallbehandlungen beschränkt worden. Die Kläger wüssten nach über drei Jahren nicht mehr, wie es versehentlich zur Nichtabrechnung der Nr. 5 gekommen sei. Die Beklagte habe den Antrag der Kläger unter Hinweis auf die unterzeichneten Sammelerklärungen ohne jedwede weitere Überprüfung oder erkennbarer Ermessensausübung abgelehnt. Sie sei nicht verpflichtet, Nachvergütungen bei offensichtlich übersehener Abrechnung abzulehnen. Mithin schulde sie eine Ermessensentscheidung. Daran fehle es. Für verspätete Abrechnungen gebe es prozentuale Vergütungsabschläge. Welcher entscheidende Unterschied bestehen solle zwischen einem irrtümlich noch nicht abgerechneten Behandlungsausweis einerseits und einer irrtümlich nicht angegebenen Leistung nach EBM-Nr. 5 in einer Vielzahl von Fällen andererseits, sei nicht zu erkennen. Im vorliegenden Fall handle es sich um einen offenkundigen Serienfehler, der leicht erkennbar sei, und dessen Behebung mit geringem Aufwand verbunden sei. In derartigen Fällen spreche der Grundsatz der gerechten Honorarverteilung für die Zulassung der nachträglichen Korrektur. Immerhin gehe es in jedem der streitgegenständlichen Quartale um einen fünfstelligen Honorarbetrag. Die verspätete Abrechnung der EBM-Nr. 5 sei auf ein Urteil des Sozialgerichts München vom 25. Februar 1998 (Az.: S 42 KA 356/97) zurückzuführen, mit dem geklärt worden sei, dass die Abrechnung der EBM-Nr. 5 nicht auf Notfälle beschränkt sei.

Die Beklagte hat dem entgegengehalten, die Fristen des § 5 HVM für die Einreichung von Abrechnungen gälten nur für die Einreichung der gesamten Abrechnung, jedoch nicht für die Nachreichung einzelner Leistungen, nachdem bereits die sachliche Richtigkeit der eingereichten Abrechnung bestätigt worden sei. Akzeptiert würden in begründeten Fällen (z.B. fehlende Chipkarte) so...