Bayerisches LSG Urteil vom 07.07.2004 - L 3 KA 510/02

nicht rechtskräftig

Entscheidungsstichwort (Thema)

Honorarberichtigung

Leitsatz (redaktionell)

1. Es ist nicht zu beanstanden, wenn der Vorstand der Beklagten einen Fachausschuss einsetzt, dessen Aufgabe es ist, zu prüfen, ob die vertragsärztliche Versorgung durch die Mitglieder der Beklagten den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Denn es handelt sich dabei um ein Verwaltungsinternum, da der Fachausschuss nach außen hin nicht tätig wird.

2. Nach § 5 Abs. 1 des BMV-Z bzw. § 4 Abs. 2 des EKV-Z ist der Vertragszahnarzt verpflichtet, über jeden behandelten Kranken Aufzeichnungen zu machen, aus denen die einzelnen Leistungen, die behandelten Zähne und – soweit erforderlich – die Diagnose sowie die Behandlungsdaten ersichtlich sein müssen. Sind von einem Zahnharzt abgerechnete Leistungen aus den Krankenblättern nicht ersichtlich, so ist zunächst davon auszugehen, dass er diese Leistungen tatsächlich nicht erbracht hat. Es obliegt dann dem Zahnarzt, die Erbringung der von ihm abgerechneten Leistungen nachzuweisen. Aufgabe der Beklagten ist es, die von den Vertragszahnärzten eingereichten Abrechnungen unter anderem daraufhin zu prüfen, ob die berechneten Leistungen nach den gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen mit Ausnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V als abrechnungsfähig anzuerkennen sind und ob Abweichungen von einer bewilligten bzw. bezuschussten Planung bestehen. Die Beklagte hat nicht abrechnungsfähige Leistungen zu berichtigen (§ 16 Abs. 2c und Abs. 3 des Bayerischen Gesamtvertrages).

Normenkette

SGB V § 75 Abs. 1, § 106; BMV-Z §§ 19, 5 Abs. 1; EKV-Z § 12 Abs. 1, § 4 Abs. 2

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 05.02.2002; Aktenzeichen S 22 KA 5212/00)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 05.02.2002 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist (noch) die sachlich-rechnerische Richtigstellung von Honorarabrechnungen der Klägerin in drei Behandlungsfällen streitig. Die abgesetzten Leistungen reduzieren das Honorar der Klägerin (noch) um 10.171,69 DM.

Mit Schreiben vom 03.11.1997 bat die Beklagte die Klägerin in sechs Behandlungsfällen Röntgenaufnahmen, vorhandene Modelle, Kopien der Karteikarten, aus der alle Behandlungsmaßnahmen ab 1994 ersichtlich sind und, sofern im genannten Zeitraum eine systematische Parodontosebehandlung durchgeführt wurde, um Zusendung des Originalparstatuts mit den Planungsmodellen. Zur Begründung der Anfrage wurde ausgeführt, es erfolge eine stichprobenartige Überprüfung, da die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gemäß § 75 Abs.1 Sozialgesetzbuch (SGB) V gegenüber den Krankenkassen die Gewähr zu übernehmen hätten, dass die Kassenzahnärztliche Versorgung durch ihre Mitglieder den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechend durchgeführt werde.

Es handele sich dabei nicht um eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Vielmehr werde eine schriftliche oder mündliche Beratung durchgeführt, wenn Unrichtigkeiten festgestellt werden sollten. Die KZVB sei aber auch verpflichtet, Abrechnungen von Leistungen zu berichtigen, die vom Leistungsinhalt her nicht fach- oder vertragsgerecht erbracht worden seien.

Die Klägerin übersandte bis zum 15.09.1998 die angeforderten Unterlagen und gab nach mehrmaliger Aufforderung am 02.08.1999 eine schriftliche Stellungnahme ab, nachdem der Fachausschuss "Q" mit Bescheid vom 07.07.1999 eine Berichtigung in Höhe von 28.716,40 DM angekündigt hatte. Am 13.10.1999 kam es zu einem Beratungsgespräch zwischen den Beteiligten und im Anschluss daran führte die Beklagte mit Bescheid vom 13.10.1999 eine Gesamtberichtigung in Höhe von 14.127,23 DM durch. Zu den einzelnen Behandlungsfällen wurden folgende Beanstandungen getroffen:

H. E. , geb. 1939

Die mit BEMA Nr.89 berechnete Beseitigung von Artikulations- und Okklusionsstörungen vor Eingliederung des Zahnersatzes sei nicht dokumentiert, jedoch abgerechnet.

Die BEMA Nr.25 müsse viermal berichtigt werden. Die Zähne 11, 21, 25 und 34 waren karies- und füllungsfrei. Der Ansatz der BEMA Nr.25 sei nur möglich, wenn eine profunde Karies vorliege. Die Dokumentation gebe keinen Aufschluss über die tatsächlich vorgenommenen Leistungen. Die Abrechnung des Heil- und Kostenplans allein genüge nicht. Eine prothetische Gesamtplanung sei nicht vorgenommen worden. Die Extraktion des Zahnes 35 sei aufgrund der Röntgenaufnahme nicht nachvollziehbar. Es sei aus der Karteikarte nicht ersichtlich, dass eine Vorbehandlung im Sinne einer Schienentherapie zur Erhöhung der vertikalen Relation vorausgegangen sei. Bei der Parodontosebehandlung sei nicht dokumentiert, ob sie notwendig gewesen sei. Ein Betrag in Höhe von 3.870,96 DM werde berichtigt.

K, , F. , geb. 1921

Die Position BEMA Nr.89 sei zu berichtigen, weil die Beseitigung...