nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 16.09.1998; Aktenzeichen S 32 KA 5244/97) |
Tenor
I. Die Berufung de Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 16. September 1998 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die sachlich und rechnerische Richtigstellung von Honorarabrechnungen des Klägers in sechs Behandlungsfällen streitig. Dies betrifft die Par-Abrechnung 8.94, die Kons-Abrechnungen 4/93, 2/94 und 4/94 sowie die Zahnersatzabrechnungen 22.94 und 24.94. Die abgesetzten Leistungen reduzieren das klägerische Honorar um 10.718,09 DM.
Mit einem Schreiben vom 2. Januar 1995 bat die Beklagte den Kläger in sechs angeführten Behandlungsfällen Röntgenaufnahmen zu übersenden. Der Kläger wurde auch gebeten, für jeden der sechs benannten Behandlungsfälle vorhandene Modelle zuzusenden sowie die erhobenen Vitalitätsprüfungen und Parodontalbefunde anzugeben. Außerdem sollte eine Kopie der Karteikarte in diesen Behandlungsfällen überlassen werden, aus der alle Behandlungsmaßnahmen von 1991 bis Januar 1995 ersichtlich seien. In den Fällen, in denen in diesem Zeitraum eine systematische Parodontosebehandlung durchgeführt wurde, wurde auch um Zusendung einer Kopie oder des Original-Par-Status zusammen mit den Planungsmodellen gebeten. Zur Begründung der Anfrage wurde ausgeführt, da die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen gemäß § 75 Abs.1 SGB V gegenüber den Krankenkassen die Gewähr zu übernehmen hätten, dass die kassenzahnärztliche Versorgung durch ihre Mitglieder den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entsprechend durchgeführt werde, erfolge eine stichprobenartige Überprüfung. Es handle sich dabei nicht um eine Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V. Vielmehr werde eine schriftliche oder mündliche Beratung durchgeführt, wenn Unrichtigkeiten festgestellt werden sollten. Die KZVB sei aber auch verpflichtet, Abrechnungen von Leistungen zu berichtigen, die vom Leistungsinhalt her nicht fach- oder vertragsgerecht erbracht worden seien.
Mit Schreiben vom 31. Januar 1995 übersandte der Kläger die angeforderten Unterlagen. Am 6. März 1996 fand eine Sitzung des Fachausschusses "Q" statt, an der der Kläger persönlich teilnahm. Von Seiten der Beklagten nahmen die Zahnärzte S. und Dr.H. sowie die Beisitzer Dr.G. und Frau S. teil. Dem Protokoll über diese Sitzung ist zu entnehmen, dass die Unterlagen zu den sechs Behandlungsfällen mit dem Kläger besprochen wurden. Dabei wurden in den einzelnen Behandlungsfällen unter anderem folgende noch streitigen Beanstandungen getroffen:
G. A. , geb. 1939
Par-Modelle seien nicht vorgelegt worden, jedoch abgerechnet worden. Aus der Karteikarte gehe zudem keine Abdrucknahme hervor. Aus diesem Grund sei die Bema-Nr.7 zu berichtigen. Der Kläger erklärte sich nach dem Protokoll mit der Berichtigung einverstanden. An Zahn Nr.15 sei die durchgeführte Wurzelbehandlung unklar. (Positive Vitalitätsprüfung am 27. Januar 1993, Extraktion am 15. Dezember 1994). An Zahn 15 sei am 11. Februar 1993, sowie an den Zähnen 26 und 23 am 7. Juli 1993 Wurzelfüllungen durchgeführt worden. Im Par-Status vom 10. August 1994 seien diese Zähne jedoch als extraktionswürdig bezeichnet worden. Damit wären die gesamten Behandlungskosten für die durchgeführten Wurzelbehandlungen an den Zähnen 15, 23 und 26 im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung zu berücksichtigen. Dies sei aber nicht Gegenstand dieses Beratungsverfahrens, in dem es ausschließlich zu sachlich-rechnerischen Berichtigungen komme. Hinsichtlich des Zahnersatzes stellte der Ausschuss "Q" fest, der Zahnersatz sei nicht fachgerecht geplant, nicht so inkorporiert wie geplant und falsch abgerechnet. Deshalb sei der gesamte Zahnersatz zu berichtigen. Nach dem Protokoll erklärte sich der Kläger damit einverstanden.
G. A. , geb. 1934
Im Fall G. A. erfolgte keine Berichtigung.
H. I. , geb. 1939
Im Fall H. I. kam der Ausschuss zu dem Ergebnis, dass die Bema-Nr.Ä1 nicht dokumentiert und deshalb zweimal zu berichtigen sei. Nach dem Protokoll erklärte sich der Kläger damit einverstanden. Bei dem Bema-Nr.106 sei die Dokumentation ohne genauen Befund. Diese Nummer sei einmal zu berichtigen. Auch damit erklärte sich der Kläger einverstanden. Dies betreffe die Abrechnung aus dem Quartal 4/94. Beim Zahnersatz stellte der Ausschuss fest, dass bei der Bema-Nr.98a eine Fehlabrechnung vorliege. Ein individueller Löffel sei nicht dokumentiert und auch nicht abgerechnet, deshalb auch nicht vorhanden. Das zur Abrechnung der Bema-Nr.98a berechnete Alginat für Überabformung nach Gerüsteinprobe sei fachlich nicht akzeptabel. Die Bema-Nr.98a werde deshalb einmal berichtigt. Der Kläger erklärte sich mit der Berichtigung einverstanden. Die mit der Bema-Nr.89 berechnete Beseitigung von Artikulations- und Okklusionsstörungen vor Eingliederung des Zahnersatzes sei ebenfalls nicht dokumentiert worden, jedoch abg...