Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhaus. Vergütung bei einer Kombination von Osteosynthesematerial zur Versorgung einer Femurfraktur
Leitsatz (amtlich)
1. Bei einer Kombination von Osteosynthesematerial zur Versorgung einer Femurfraktur sind die Prozeduren 5-794.4f und 5-794.2f, nicht der Zusatzkode 5-786.2 (OPS Version 2013), zu kodieren, wenn die Versorgung mit einer dynamischen Hüftschraube und einer Abstützplatte zur Stabilisierung der Fraktur erforderlich war.
2. Die Abrechnung richtet sich nach dem G-DRG I08E.
Orientierungssatz
Bei der Kombination von Osteosynthesematerial zur Versorgung einer Femurfraktur sind die Prozeduren 5-794.4f und 5-794.2f, nicht der Zusatzkode 5-786.2 (OPS Version 2013), zu kodieren, wenn die Versorgung mit einer dynamischen Hüftschraube und einer Abstützplatte zur Stabilisierung der Fraktur erforderlich war.
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Landshut vom 05.11.2015 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
IV. Der Streitwert wird auf 1.314,22 EUR festgesetzt.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Abrechnung der Krankenhausbehandlung der inzwischen verstorbenen Versicherten, Frau R. K. (R.K.), im Krankenhaus der Klägerin und Berufungsbeklagten im Zeitraum vom 7. bis 12.10.2013 streitig.
R.K. war in diesem Zeitraum im Klinikum A-Stadt der Klägerin in stationärer Behandlung. Das Krankenhaus rechnete den Aufenthalt entsprechend der kodierten Hauptdiagnose über die DRG-Fallpauschale R 62 C mit insgesamt 2.246,88 EUR ab. Die Beklagte und Berufungsklägerin zahlte darauf nur den Betrag von 932,66 EUR. Die Restzahlung lehnte sie ab, da ihr gegen die Klägerin ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 1.314,22 EUR aus der Behandlung des Versicherten C. (B.F.), geb. am 20.08.1915, am 18.11.2016, zustehe. B.F. war vom 26.04.2013 bis 08.05.2013 im Krankenhaus A-Stadt zur operativen Versorgung einer traumatisch bedingten intertrochantären Femurfraktur in stationärer Behandlung. Noch am Aufnahmetag erfolgte die operative Versorgung. Dabei wurde eine Osteosynthese mit einer Vierloch-DHS (dynamische Hüftschraube) durchgeführt, wegen der Instabilität der Fraktur wurde zusätzlich eine Trochanter-Stabilisierungsplatte eingebracht.
Die Klägerin rechnete die stationäre Behandlung unter Zugrundelegung der Hauptdiagnose S 72.11 (Femurfraktur, intertrochantär) und der Prozeduren
5-794.4f
offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch dynamische Kompressionsschraube: Femur proximal
und
5-794.2f
offene Reposition einer Mehrfragment-Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Femur proximal
über die DRG-Fallpauschale I08 E mit insgesamt 6.419,49 EUR ab. Die Beklagte bezahlte diese Rechnung am 03.06.2013.
Mit Schreiben vom 06.06.2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass eine abschließende sozialmedizinische Beurteilung nicht möglich sei, und bat um Übersendung von bestimmten Unterlagen. Sie zeigte eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst gemäß § 275 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) an.
Nach der Stellungnahme des Sozialmedizinischen Dienstes (SMD) vom 9. Oktober 2013 sei anhand der vorliegenden Unterlagen die zweimalige Verwendung eines OPS-Kodes aus 5-794 - offene Reposition einer Mehrfragmentfraktur im Bereich eines langen Röhrenknochens - nicht nachvollziehbar. Die offene Reposition und interne Fixierung seien abzubilden mit OPS 5-794.4f (offene Reposition einer Mehrfragmentfraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch dynamische Kompressionsschraube, Femur proximal). Das zusätzliche Osteosyntheseverfahren, Implantation der Abstützplatte, sei abzubilden durch einen Kode aus 5-786 (Ostheosyntheseverfahren). Die operative Versorgung sei über den Prozedurenkode 5-794.4f und 5-786.2 (Osteosyntheseverfahren: Durch Platte) zu kodieren; bei dem Kode 5-786.2 handle es sich um einen Zusatzkode.
Der stationäre Aufenthalt sei sodann abzubilden durch den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) bzw. die DRG-Fallpauschale I08F.
Mit Schreiben vom 21.10. 2013 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich auf Grundlage der Stellungnahme des SMD ein neuer Zahlbetrag in Höhe von 5.105,27 EUR statt 6.419,49 EUR ergebe. Der überzahlte Betrag werde bei einer der nächsten Rechnungen einbehalten. Am 21.10. 2013 wurde ein Betrag in Höhe von 5.105,27 EUR zur Zahlung angewiesen.
Mit einer weiteren Stellungnahme vom 02.12.2013 bestätigte der SMD seine Auffassung. Der SMD führte u.a. aus, es sei keine weitere Reposition erforderlich gewesen, nur eine zusätzliche Osteosynthese. Die Reposition der Fraktur sei bereits durch den OPS 5-794.4f abgebildet, weshalb der Kode aus 5-786 als Zusatzkode zu verwenden sei. Das Exklusivum greife hier nicht, da die Osteosynthese bereits mit einem OPS aus 5-79 abgebildet sei.
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