SG Mainz Urteil vom 20.12.2016 - S 14 KR 19/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Kodierung des OPS 5-793.1e und des OPS 5-793.1e im Systemjahr 2010 bei einer Kombination von Osteosynthesematerialien (hier: dynamische Kompressionsschraube und Antirotationsschraube)

Tenor

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.780,91 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 22. März 2011 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 4.780,91 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf weitere Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung in Höhe von 4.780,91 Euro nebst Zinsen durch Änderung der Fallpauschale.

Die Klägerin ist die U.M. (nachfolgend Klinik). Die Beklagte ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin L.S., geb. 1918 (nachfolgend: Versicherte). Die Versicherte wurde vom 26. April bis 5. Mai 2010 wegen einer pertrochantären Fermurfraktur (besondere Form des Oberschenkelbruchs) stationär in der Klinik behandelt.

Am 10. Mai 2010 stellte die Klägerin der Beklagten wegen der Behandlung auf Grundlage der DRG I08C (Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, kompl. Proz. od. Diagnose, äußerst schw. CC od. bei Zerebralparese oder Ersatz des Hüftgelenkes mit Eingriff an oberer Extremität od. Wirbelsäule, Alter ≫ 15 Jahre od. bei Para- / Tetraplegie), einer Verweildauer von neun Tagen und einem Landesbasisfallwert von 3.120,00 Euro insgesamt 11.716,94 Euro in Rechnung. Die Kodierung enthielt unter anderem die Prozeduren nach OPS 2010

5-793.5f	Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch dynamische Kompressionsschraube: Femur proximal
5-793.3f	Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch Platte: Femur proximal

Zur Kodierung im Übrigen, zu den Zuschlägen und der Zuzahlung wird gemäß § 136 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) auf die Rechnung (Bl. 8 d. GA) verwiesen.

Die Rechnung wurde zunächst am 27. Mai 2010 bezahlt.

Die Beklagte leitete ein Prüfverfahren beim Sozialmedizinischen Dienst (SMD), der für die Beklagte als Medizinischen Dienst der Krankenversicherung fungiert ein. Der SMD kam in einem Gutachten unter der Annahme einer geschlossenen Reposition und Osteosynthese zum Ergebnis, dass die o.g. Kodes nicht zu kodieren gewesen seien. Vielmehr seien ersatzweise folgende OPS 2010 zu kodieren:

5-790.8f	Geschlossene Reposition einer Fraktur oder Epiphysenlösung mit Osteosynthese: Durch dynamische Kompressionsschraube: Femur proximal
5-786.0	Osteosyntheseverfahren: Durch Schraube

Dies führe in die Fallpauschale I08E (Andere Eingriffe an Hüftgelenk und Femur mit Mehrfacheingriff, komplexer Prozedur oder Diagnose oder äußerst schweren CC oder mit Osteotomie oder Muskel- / Gelenkplastik).

Die Beklagte berechnete, dass die Fallpauschale aufgrund der durch den SMD vorgeschlagenen Berechnung 6.935,76 Euro betrage (Bl. 14 d. VA).

Mit Schreiben vom 16. März 2011 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sich ein neuer Zahlbetrag in Höhe von 6.936,03 Euro ergäbe. Man werde den überzahlten Betrag an einer der nächsten Rechnungen einbehalten. Am 16. März 2011 verrechnete sie die volle Rechnung mit einer unstreitigen anderen Krankenhausvergütung und überwies für die Behandlung der Versicherten 6.936,03 Euro.

Der SMD kam in einem weiteren Gutachten vom 20. April 2012, aus Anlass eines in der Verwaltungsakte nicht vorhandenen Schreibens der Klinik vom 9. Februar 2012, zum Ergebnis, dass in der Tat eine offene Reposition erfolgt sei. Mit der Verwendung der o.g. Prozeduren sei die vorgenommene offene Reposition aber doppelt kodiert worden sei. Es sei der Sache nach die Materialkombination zu verschlüsseln. Diese solle nach OPS-Verzeichnis 2011 nicht mehr zur Anwendung kommen. Vielmehr seien die Einzelkomponenten zu verschlüsseln. Das zusätzliche Anbringen der Trochanterabstützplatte mit Antirotationsschraube sei über den Zusatzkode OPS 5-786.2 zu verschlüsseln. Somit werden die oben genannten OPS 2010 durch folgende Kodes ersetzt:

5-793.5f	Offene Reposition einer einfachen Fraktur im Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens: Durch dynamische Kompressionsschraube: Femur proximal
5-786.2	Osteosyntheseverfahren: Durch Platte

Dies führe in die DRG I08E.

Auch in einem neuen Gutachten des SMD vom 2. Juli 2012, aus Anlass eines wiederum nicht in der Verwaltungsakte der Beklagten enthaltenen aber von der Klägerin vorgelegten Schreibens der Klinik vom 25. Juni 2012 bleibt der SMD bei seiner Meinung.

Mit Schreiben vom 3. August 2012 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass ihr jedenfalls kein höherer Vergütungsanspruch zustehe als die bezahlten 6.936,03n Euro.

Mit Schreiben vom 7. September 2012, 20. September 2012 und vom 20. Dezember 2012 forderte die Klägerin von der Beklagten Zahlung in Höhe von 4.780,91 Euro nebst Zinsen seit 21. März 2012. Zahlung erfolgte nicht.

Am 22. Januar 2014 erhob die Klägerin Klage. Sie trägt vor, ihre Kodierung sei korre...