Bayerisches LSG Urteil vom 10.04.2002 - L 12 KA 116/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 23.01.2001; Aktenzeichen S 38 KA 3208/99)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 23. Januar 2001 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger wendet sich gegen die Honorarverteilung im Quartal 4/96.

Der Kläger ist als Hautarzt in B. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Der für die Quartale 4/96 bis einschließlich 2/97 und damit für das streitgegenständlichen Quartal 4/96 auf der Grundlage des Beschlusses der Vertreterversammlung der Beklagten vom 14. September 1996 ab 1. Oktober 1996 geltende HVM der Beklagten - insbesondere dessen Anlage 1 (Honorarverteilung Regionalkassen) und Anlage 2 (Honorarverteilung im Bereich der Ersatzkassen) - sah eine Unterteilung in die Honorarfonds Labor O I und O II, Labor 0 III, Fremdärzte und Übrige Leistungen vor (Anlage 1 Buchst. B 1.1 bis 1.3, für den Ersatzkassenbereich enthält die Anlage 2 im Wesentlichen eine Pauschalverweisung auf die Anlage 1). Der Honorarfonds Übrige Leistungen wiederum ist in einen Honorarfonds R 1 für Allgemeinärzte, praktische Ärzte, Ärzte ohne Gebietsbezeichnung sowie hausärztlich tätige Internisten und Kinderärzte und einen Honorarfonds R 2 für die übrigen Ärzte unterteilt (vgl. Ziffer 1.3.2). Der rechnerische Punktwert im Rahmen des Honorarfonds Übrige Leistungen wird gemäß den Nrn.2 ff. der Anlage 1 ermittelt. Im Rahmen dieses Honorarfonds erfolgt die Berechnung des Punktwertes für die Vergütung der "Restlichen Leistungen" entsprechend den Nummern 2.3.7.1 ff. der Anlage 1 zum HVM im Rahmen eines so genannten "individuellen Praxisbudgets". Auf der Grundlage der Abrechnungen des Jahres 95 wird gesondert je Quartal und je Praxis gemäß Ziffer 2.3.7.2 bis 2.3.7.9 ein individuelles Praxisbudget in Punkten ermittelt. Bis zu dieser Grenze wird der angeforderte und anerkannte Leistungsbedarf der Praxis im aktuellen Quartal mit einem festen Punktwert von 10,0 DPf vergütet. Der das individuelle Praxisbudget übersteigende angeforderte und anerkannte Leistungsbedarf des aktuellen Quartals (Mehrleistungen) wird gemäß Ziffern 2.3.7.10 und 2.3.7.11 vergütet. Der für das jeweilige Quartal 95 anerkannte Anteil an der Gesamtvergütung je Praxis wird durch die Gesamtzahl der Behandlungsausweise der Praxis im Quartal geteilt (Nr.2.3.7.2). Das Ergebnis wird durch 0,1 geteilt und ergibt den individuellen Fallwert 95 in Punkten der Praxis. Dieser Fallwert 95 wird mit der Gesamtzahl der entsprechenden Behandlungsausweise der Praxis im aktuellen Quartal, höchstens mit der Zahl der Behandlungsausweise des entsprechenden Quartals 95, multipliziert. Die so ermittelte Punktzahl wird um die beabsichtigten Auswirkungen des EBM 96 fachgruppenbezogen entsprechend Anhang 2 prozentual bereinigt. Die verbleibende Punktzahl wird um einen Abschlag in Höhe von 9,0 % vermindert, um die Honorierung von Mehrleistungen nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 3 und den Finanzbedarf für Sonderfälle (z.B. Praxisneuanfänger) sicherzustellen. Das Ergebnis ist das endgültige anzusetzende individuelle Praxisbudget in Punkten. Reicht die Gesamtvergütung im Honorarfonds R 2 (= übrige Ärzte) zur Honorierung nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 2 nicht aus und/oder verbleibt für die Mehrleistungen keine bzw. keine ausreichende Gesamtvergütung mehr, ist der Vorstand der Beklagten ermächtigt, den prozentualen Abschlag von 9,0 % nach Ziffer 2.3.7.2 Satz 5 für aus dem Honorarfonds R 2 zu honorierende Ärzte soweit zu erhöhen, dass der Punktwert von 10,0 DPf für Leistungen innerhalb des Budgets erreicht wird und die übrigen Mehrleistungen mit 4,5 DPf bzw. O,5 DPf honoriert werden können (vgl. Ziffer 2.3.7.11 Sätze 4 und 5). Gleiches gilt für den Fall, wenn der Honorarfonds R 1 zur Honorierung nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 2 nicht mehr ausreicht und/ oder für die Mehrleistungen keine bzw. keine ausreichende Gesamtvergütung mehr verbleibt. Auch in diesem Fall ist der Vorstand ermächtigt, den prozentualen Abschlag von 9,0 % für aus dem Honorarfonds R 1 zu honorierende Ärzte soweit zu erhöhen, Budgets erreicht wird und die Mehrleistungen mit 4,5 DPf bzw. 0,5 DPf honoriert werden können. Für Neuanfänger (Zulassung nach dem 31. Dezember 1992) ist in Ziffer 2.3.7.3 eine Sonderregelung mit der Möglichkeit der Fallzahlsteigerung vorgesehen. Danach wird der individuelle Fallwert 95 in Punkten mit der Gesamtzahl seiner entsprechenden Behandlungsausweise des aktuellen Quartals multipliziert, maximal jedoch mit der durchschnittlichen Gesamtzahl der entsprechenden Behandlungsausweise der Arztgruppe des jeweiligen Quartals 95. Ist die durchschnittliche Gesamtzahl der entsprechenden Behandlungsausweise der Arztgruppe des jeweiligen Quartals 95 niedriger als die Gesamtzahl der Behandlungsausweise des jeweiligen Quartals 95 des Arztes, gilt letztere als Höchstgrenze. Führt die Anwendung vorstehender R...