Bayerisches LSG Urteil vom 29.01.2003 - L 12 KA 143/01

rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 21.02.2001; Aktenzeichen S 38 KA 302/00)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten hin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. Februar 2001 aufgehoben. Die Klage des Klägers gegen den Honorarbescheid der Beklagten vom 15. Oktober 1997 (Quartal 2/97) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25. Januar 2000 wird abgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten. III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten ist die Honorarverteilung im Quartal 2/97 streitig. Der Kläger war in diesem Quartal als fachärztlich tätiger Internist/Endokrinologie in A. niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Der für die Quartale 4/96 bis 2/97 auf der Grundlage des Beschlusses der Vertreterversammlung der Beklagten vom 14. September 1996 ab 1. Oktober 1996 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) - insbesondere dessen Anlage 1 (Honorarverteilung Regionalkassen) und Anlage 2 (Honorarverteilung im Bereich der Ersatzkassen), die im Wesentlichen die Anlage 1 für entsprechend anwendbar erklärt - sieht zunächst eine Unterteilung der auf Landesebene zu einer Summe zusammengefassten, von den Krankenkassen pauschal bezahlten Gesamtvergütungsanteile (vgl. Anlage 1 Buchst.B Nr.1) in die Honorarfonds "Labor O I und O II", "Labor O III", "Fremdärzte" und "Übrige Leistungen" vor (vgl. Anlage 1 Buchst.B 1.1 bis 1.3). Der Honorarfond "Übrige Leistungen" wiederum ist in einen Honorarfonds R 1 ("Hausarzttopf") und einen Honorarfonds R 2 für die übrigen Ärzte ("Facharzt- topf") unterteilt (vgl. Buchst.B Nr.1.3.2). Der rechnerische Punktwert im Rahmen des Honorarfonds "Übrige Leistungen" wird gemäß den Nrn.2 ff. der Anlage 1 ermittelt. Im Rahmen dieses Honorarfonds erfolgt die Berechnung des Punktwertes für die Vergütung der "restlichen Leistungen" entsprechend den Nrn.2.3.7.1 ff. der Anlage 1 zum HVM im Rahmen eines soge- nannten "individuellen Praxisbudgets". Auf der Grundlage der Abrechnungen des Jahres 1995 wird gesondert je Quartal und je Praxis gemäß Ziffer 2.3.7.2 bis 2.3.7.9 ein individuelles Praxisbudget in Punkten ermittelt. Bis zur Grenze des individuellen Praxisbudgets wird der angeforderte und anerkannte Leistungsbedarf der Praxis im aktuellen Quartal mit einem festen Punktwert von 10,0 DPf vergütet. Der das individuelle Praxisbudget übersteigende angeforderte und anerkannte Leistungsbedarf des aktuellen Quartals (Mehrleistungen) wird gemäß den Ziffern 2.3.7.10 und 2.3.7.11 vergütet. Der für das jeweilige Quartal 95 anerkannte Anteil an der Gesamtvergütung je Praxis wird durch die Gesamtzahl der Behandlungsausweise der Praxis im Quartal geteilt (Nr.2.3.7.2). Das Ergebnis wird durch 0,1 geteilt und ergibt den individuellen Fallwert 95 in Punkten der Praxis. Dieser Fallwert 95 wird mit der Gesamtzahl der entsprechenden Behandlungsausweise der Praxis im aktuellen Quartal, höchstens mit der Zahl der Behandlungsausweise des entsprechenden Quartals 95, multipliziert. Die so ermittelte Punktzahl wird um die beabsichtigten Auswirkungen des EBM-96 fachgruppenbezogen entsprechend Anhang 2 prozentual bereinigt. Die verbleibende Punktzahl wird um einen Abschlag in Höhe von 9,0 % vermindert, um die Honorierung von Mehrleistungen nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 3 und dem Finanzbedarf für Sonderfälle (z.B. Praxisneu- anfänger) sicher zu stellen. Das Ergebnis ist das endgültige anzusetzende individuelle Praxisbudget in Punkten. Reicht die Gesamtvergütung im Honorarfonds R 2 (= übrige Ärzte, Facharzttopf) zur Honorierung nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 2 nicht aus und/oder verbleibt für die Mehrleistungen keine bzw. keine ausreichende Gesamtvergütung mehr, ist der Vorstand der Beklagten ermächtigt, den prozentualen Abschlag von 9,0 % nach Ziffer 2.3.7.2 Satz 5 für aus dem Honorarfond R 2 zu honorierende Ärzte so weit zu erhöhen, dass der Punktwert von 10,00 DPf für Leistungen innerhalb des Budgets erreicht wird und die übrigen Mehrleistungen mit 4,5 DPf bzw. 0,5 DPf honoriert werden können (vgl. Ziffer 2.3.7.11 Sätze 4 und 5). Gleiches gilt für den Fall, wenn der Honorarfond R 1 zur Honorierung nach Ziffer 2.3.7.1 Satz 2 nicht mehr ausreicht und/ oder für die Mehrleistungen keine bzw. keine ausreichende Gesamtvergütung mehr verbleibt. Auch in diesem Fall ist der Vorstand ermächtigt, den prozentualen Abschlag von 9,0 % für aus dem Honorarfond R 1 zu honorierende Ärzte so weit zu erhöhen, dass der Punktwert von 10,00 DPf für Leistungen innerhalb des Budgets erreicht wird und die Mehrleistungen mit 4,50 DPf bzw. 0,50 DPf honoriert werden können. Für Neuanfänger (Zulassung nach dem 31. Dezember 1992) ist in Ziffer 2.3.7.3 eine Sonderregelung mit der Möglichkeit der Fallzahlsteigerung vorgesehen. Danach wird der individuelle Fallwert 95 in Punkten mit der Gesamtzahl seiner entsprechenden Behandlungsausweise des aktuellen Quartals multipliziert, maximal jedoch mit der durchschnittlichen Gesamtzahl der entsprechenden ...