Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragszahnärztliche Versorgung: Rückforderung eines Festzuschusses wegen Mangelhaftigkeit einer prothetischen Versorgung. Zumutbarkeit einer Neuanfertigung
Leitsatz (amtlich)
Eine Neuanfertigung des mangelhaften Zahnersatzes durch den behandelnden Zahnarzt ist dem Patienten nicht zumutbar, wenn dieser Zahnarzt bereits vier erfolglose Nachbesserungsversuche durchgeführt hat, ohne den aufgezeigten Mangel zu beseitigen.
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 4. Dezember 2014, S 43 KA 5115/12, wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens einschließlich der Kosten der Beigeladenen zu 2). Die Kosten der Beigeladenen zu 1) sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Rückforderung der Festzuschüsse für die Ober- und Unterkieferteleskopversorgung aufgrund einer Mängelrüge der beigeladenen AOK wegen des vom Kläger gefertigten und am 29.06.2011 eingegliederten Zahnersatzes für die Versicherte G. M. in Höhe von 3.241,99 € einschließlich Gutachterkosten.
Der Kläger nimmt in A-Stadt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Aufgrund eines Heil- und Kostenplans vom 18.02.2011 setzte er am 29.06.2011 die genehmigte Teleskopversorgung ein. Danach suchte die Patientin den Kläger noch viermal auf (30.06., 07.07, 08.07. und 15.07.2011). Die Patientin meldete am 12.07.2011 Mängel der Versorgung bei der Beigeladenen zu 2) an. Die Prothesen hielten nicht und die Teleskope "klickten" nicht richtig ein.
Die Beigeladene zu 2) holte daraufhin ein Gutachten des Gutachters Dr. O. ein, der nach persönlicher Untersuchung der Patientin am 01.08.2011 zu dem Ergebnis kam, dass der Zahnersatz nicht frei von Fehlern und Mängeln sei und eine Neuanfertigung erfolgen müsse. Die Primärteleskopkrone 13 sei mesial-bukkal zu kurz und das Teleskop palatinal perforiert. Die Perkussion sei positiv im Sinne eines krankhaften Geschehens. Das Primärteleskop 23 sei labial zu kurz. Das Primärteleskop 33 sei disto-lingual, das Primärteleskop 44 lingual nicht randdicht. Die freiliegenden beschliffenen Zahnflächen seien hypersensibel. Alle Teleskopkronen müssten neu angefertigt werden. Nach Angaben der Patientin sei an den Zähnen 32, 12, 42 und 43 eingeschliffen worden, damit die Teleskopkronen passten, obwohl die Patientin dies abgelehnt habe. Für das Einschleifen gebe es keine medizinischen Indikationen, die Teleskopkronen seien zu hoch angefertigt. Der Sublingualbügel sei regio 45 zu weit lingual positioniert und störe. Die Prothesen seien stellenweise unsauber ausgearbeitet, die Zunge habe keinen Platz und beiße sich wund. Es seien keine ausreichenden Okklusionskontakte vorhanden. Seit Eingliederung des neuen Zahnersatzes "hänge sich der Unterkiefer regelmäßig aus". Insgesamt sei eine Neuanfertigung notwendig (Gutachten vom 10.08.2011).
Am 13.09.2011 leitete die Beigeladene zu 2) das Mängelrügeverfahren ein. Der Kläger wandte ein, die eigentlich notwendige Behandlung der Kiefergelenke mit einer Aufbissschiene vor der Zahnersatzbehandlung sei von der Patientin abgelehnt worden. Die Hypersensibilität habe bereits vor der Zahnersatzbehandlung bestanden und hätte nichts mit zu kurzen Kronenrändern zu tun. Ihm sei kein Hinweis und somit keine Möglichkeit zur Nachbesserung von funktionellen Mängeln gegeben worden, da die Patientin ihm gegenüber nur ästhetische Beanstandungen geäußert habe. Eine Nachbearbeitung des bestehenden Zahnersatzes könne zu einem zufriedenstellenden Ergebnis führen.
Am 30.11.2011 fand eine klinische Untersuchung der Patientin durch die zahnärztlichen Mitglieder des Prothetikausschusses statt. Es wurde festgestellt, dass die Sekundärteleskopkronen 13 und 33 Haarrisse im Bereich der Verblendung zeigten und die Verblendung insbesondere beim Zahn 13 außerordentlich voluminös angefertigt worden sei. Es zeige sich, dass die Verblendung cervikal ca. 1 bis 2 mm nicht durch Metall unterlegt worden sei. Diese Art der Verblendung sei nicht in der Lage die Kräfte, die beim Ein- und Ausgliedern der Prothese entstünden, aufzufangen. Ohne Metallunterstützung sei jederzeit - wie im vorliegenden Fall bereits geschehen - mit Abplatzungen der Verblendung zu rechnen. Die Primärkrone 13 sei bukkal und disto-bukkal deutlich unterhakbar. An der Primärkrone 23 sei die Präparationsgrenze ca. 1 mm nicht erreicht, das Eindringen der Sonde sehr schmerzhaft. Bei der Primärkrone 33 sei die Präparationsgrenze disto-lingual nicht erreicht und das Eindringen der Sonde ebenfalls sehr schmerzhaft. Die Primärkrone 44 sei lingual unterhakbar. Die Ober- und Unterkiefer-Sekundärgerüste seien spannungsfrei eingliederbar. Bei der Überprüfung der Okklusion zeige sich, dass die Patientin die Folie nur im Bereich der Frontzähne halten könne. Es bestehe Nonokklusion in beiden Seitenzahngebieten. An dieser Stelle werde festgehalten, dass sich nach Entfernun...