nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 07.10.1998; Aktenzeichen S 32 KA 1644/97) |
Tenor
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 7. Oktober 1998 wird zurückgewiesen.
II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Rechtmäßigkeit des Honorarbescheides der Beklagten vom 15. Oktober 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. November 1997, mit dem das Honorar für die vom Kläger im Quartal II/96 erbrachten Leistungen unter Anwendung der in der Nr.378 EBM vorgesehenen Abstaffelungsregelung festgesetzt wurde.
Der Kläger ist als Radiologe in Passau niedergelassen und als Vertragsarzt zugelassen.
Dem Honorarbescheid vom 15. Oktober 1996 zur Berechnung der 4. Abschlagszahlung für das Quartal II/96 wurde ein Bescheid über die sachlich/rechnerische Richtigstellung - Abstaffelungs- und Budgetregelungen des EBM 96 - beigefügt. Aus diesem Bescheid ergibt sich, dass der vom Kläger für Sonographieleistungen nach der Nr.378 EBM angeforderte Leistungsbedarf um 17.097,6 Punkte gekürzt wurde.
Mit Schreiben vom 25. Oktober 1996 legte der Kläger gegen diesen Bescheid Widerspruch ein, zu dessen Begründung er vortrug, der Leiter der Abrechnungsstelle habe ihm bestätigt, dass Sonographieleistungen nicht abgestaffelt werden könnten, sofern sie als Auftragsleistungen ausgeführt worden seien.
Mit Widerspruchsbescheid vom 14. November 1997 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch des Klägers zurück. Der Honorarabrechnung liege der einheitliche Bewertungsmaßstab in der Fassung vom 29. September 1995 zugrunde. Die Bewertung sonografischer Leistungen nach der Nr.378 EBM betrage bis zu einer Gesamtzahl von 255 kurativ-ambulanten Leistungen (= Abstaffelungsgrenze) pro Quartal 450 Punkte (= Höchstpunktzahl), darüber hinaus 150 Punkte (= Mindestpunktzahl).
Die Leistungen nach der Nr.378 EBM habe der Kläger 312-mal angefordert. Damit überschreite er die Abstaffelungsgrenze von 255 Leistungen um 57 Leistungsansätze und es lägen die Voraussetzungen für die Anwendung der häufigkeitsbezogenen Abstaffelung vor. Bei den angeforderten Punktzahlen, die die Abstaffelungsgrenze überschritten, sei die Differenz zwischen der Summme, die sich aus der Berechnung dieser Punktzahl mit der Höchstpunktzahl ergebe, und der Summe, die sich aus der Berechnung dieser Punktzahl mit der Mindestpunktzahl ergebe, im Rahmen der sachlich/rechnerischen Richtigstellung von der Abrechnung abgesetzt und nicht vergütet worden. Diese Differenz entspreche einer Punktzahl von 17.097,6 Punkten.
Der Bewertungsausschuss habe am 31. August 1995 eine Neufassung des EBM beschlossen. Ziel dieser Reform sei u.a. eine generelle Leistungsbewertung anhand betriebswirtschaftlicher Kalkulation.
Gegen diesen Bescheid erhob der Kläger Klage, die am 27. November 1997 beim Sozialgericht München einging. Eine Begründung der Klage erfolgte nicht.
Mit Urteil vom 7. Oktober 1998 wies das Sozialgericht die Klage ab. Nach den Bestimmungen des § 40 BMV-Ä und § 10 Abs.1 des Bayerischen Gesamtvertrages obliege der Beklagten die rechnerische und sachliche Richtigstellung der Abrechnung des Klägers im Primärkassenbereich. Aufgrund dieser Bestimmungen habe die Beklagte zu Recht in der vorgenommenen Weise die Abstaffelungsregelung in Bezug auf die Gebührenordnungsnummer 378 BMÄ angewandt. Die Kammer stütze sich hierbei vollinhaltlich auf den überzeugenden Widerspruchsbescheid und auch die erneute Begründung der KV im Klageverfahren. Da der Kläger im Klageverfahren nichts mehr vorgetragen habe, auch nichts zur Stellungnahme der KVB, gehe die Kammer davon aus, dass auch der Kläger letztlich keine überzeugenden Einwände gegen die gesetzliche Regelung habe. Die Abstaffelungsregelungen im Zusammenhang mit technischen Leistungen rechtfertigten sich aus der Notwendigkeit, dass die Bewertung sowohl die Investitionskosten als auch die Arbeitsleistung des Arztes umfasse. Mit steigender Auslastung sinke die Notwendigkeit bei jeder einzelnen Leistung die Investitions- und Fixkosten (in gleichem Umfang) abzugelten. Damit erscheint es angemessen, die aufgrund hoher Auslastung steigende Gewinnmargen ab einer bestimmten Untersuchungszahl durch Abstaffelungen zu kappen, um im Wesentlichen nur noch die Arbeitsleistung des Arztes und die laufenden Kosten zu bewerten.
Das BSG habe in seiner 0 I-Laborbudget-Entscheidung vom 20. März 1996, Az.: 6 RKa 51/95 die Rechtfertigung von Abstaffelungsregelungen über diesen Gesichtspunkt hinaus wesentlich weiter gefasst. Der gesetzliche Auftrag des Bewertungsausschusses erschöpfe sich nicht in einer Leistungsbewertung nach betriebswirtschaftlichen und sonstigen kalkulatorischen Gesichtspunkten, sondern schließe die Möglichkeit ein, über die Definition und Bewertung ärztlicher Verrichtungen auch eine Steuerung des Leistungsverhaltens zu bewirken. Bei einem Ansatz unter dem Blickwinkel der Leistung...