Bayerisches LSG Urteil vom 12.04.2007 - L 4 KR 209/04

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 1. Juli 2004 wird zurückgewiesen.

II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist eine höhere Kostenübernahme für Hörgeräte.

Der 1940 geborene Kläger ist bei der Beklagten versichert. Der HNO-Arzt Dr. K. stellte am 29.10.1998 für den Kläger ein Hörgeräte-Rezept aus; nach Angaben des Arztes sollte die Versorgung zunächst an einem Ohr durchgeführt werden.

Der Kläger ließ sich von der Firma Hörgeräte K. (Bad K.) am 11.01.1999 einen Kostenvoranschlag für ein HdO-Hörgerät S. links mit Secret ear und ein IdO-Hörgerät S. rechts zu einem Gesamtpreis von 7.626,80 DM erstellen. Auf diesem Kostenvoranschlag hatte die Beklagte am 15.01.1999 vermerkt: Zuschuss 5.100,00 DM. Nach Angaben des Klägerbevollmächtigten war der Zuschuss von der Beklagten im Gegenzug zur Rücknahme der Kündigung der Mitgliedschaft vereinbart worden.

Der Kläger beantragte mit Schreiben vom 17.05.1999 bei der Beklagten unter Vorlage einer Rechnung der Firma K. vom 30.04.1999 die Kostenerstattung von 2.630,00 DM. Die Rechnung betraf ein Hörgerät mit der Bezeichnung Micro-Technic Senso C 19 mit Secret ear zu einem Gesamtpreis von 3.755,00 DM. Der Anteil der Krankenkasse war mit 1.125,00 DM angegeben und der Restbetrag für den Kläger mit 2.630,00 DM.

Auf der Grundlage des Kostenvoranschlags vom 11.01.1999 ließ sich der Kläger das zweite Hörgerät verschreiben und hierfür einen weiteren Kostenvoranschlag für ein Hörgerät der Firma S. S HdO erstellen. Der Kläger übersandte der Beklagten am 05.04.2001 diese Kosteninformation der Firma K. vom 02.04.2001 über ein Hörgerät der Firma S.  S HdO mit Secret ear (Gesamtkosten 4.105,00 DM). Daraufhin teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 20.04.2001 mit, dass sie sich an der Hörgeräteanpassung in Höhe des bekannten Kassenfestbetrags beteiligen werde, Voraussetzung sei eine ärztliche Verordnung. Für diese Versorgung ermittelte die Beklagte bei der Firma K. den Kassenanteil in Höhe von 1.060,10 DM.

Mit Bescheid vom 19.06.2001 stellte die Beklagte die Höhe der Bezuschussung fest (Kostenzusage vom 13.01.1999 5.100,00 DM abzüglich geleisteter Zuschuss auf die Rechnung vom 30.04.1999 3.125,00 DM abzüglich Kassenanteil auf den Kostenvoranschlag vom 02.04.2001 1.060,10 DM; Restbetrag 914,90 DM). Die Zuschussfestsetzung könne nur bei entsprechender Vertragsleistung gewährt werden und die Höhe der Erstattung könne nicht über dem Rechnungsbetrag, abzüglich der direkt vom Hörgeräteakustiker in Rechnung gestellten Kosten erfolgen.

Der Klägerbevollmächtigte legte hiergegen am 28.06.2001 Widerspruch ein; es sei zu unterscheiden zwischen dem zugestandenen Zuschuss und dem Kassenanteil; der Kläger habe einen Zuschuss von 5.100,00 DM erhalten, der nicht um den Kassenanteil gekürzt werden dürfe. Ihm stehe der Zuschuss in Höhe von 5.100,00 DM auf die Hörgeräteversorgung neben den vertraglichen Leistungen zu.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10.10.2001 eine höhere Kostenbeteiligung ab. Die Kostenzusage von 5.100,00 DM erstrecke sich auf die beidohrige Hörgeräteversorgung von 7.626,80 DM. Sie habe auf die Rechnung vom 30.04.1999 (Versorgung mit einem Hörgerät) zu dem Kassenanteil in Höhe von 1.125,00 DM zusätzlich einen Zuschuss von 2.000,00 DM geleistet. Sie habe sich damit an den Kosten von 3.755,00 DM mit 3.125,00 DM beteiligt. Für den im April 2001 vorgelegten neuen Kostenvoranschlag für ein Hörgerät werde ein Zuschuss von 1.975,00 DM geleistet. Obwohl diese Entscheidung leistungsrechtlich nicht zu vertreten sei, halte sie sich an die Schreiben vom 20.04.2001 und 19.06.2001 gebunden. Mit dem auch hiergegen eingelegten Widerspruch machte der Klägerbevollmächtigte einen Zuschussanteil von 3.035,10 DM geltend.

Die Beklagte erließ am 30.10.2001 einen weiteren Bescheid, mit dem sie eine höhere Kostenbeteiligung ablehnte. Entsprechend dem Bescheid vom 10.10.2001 leiste sie einen Zuschuss von noch 1.975,00 DM.

Auch hiergegen legte der Klägerbevollmächtigte Widerspruch ein. Bei der Zuschusszusage handle es sich um eine Sondervereinbarung, die unabhängig von sonstigen Erstattungsgrundsätzen zu zahlen sei und in keinem Zusammenhang mit leistungsrechtlichen Grundsätzen stehe.

Die Beklagte wies mit Widerspruchsbescheid vom 30.10.2002 den Widerspruch zurück. Die Regionalgeschäftsstelle W. habe sich in einer Einzelfallentscheidung bereit erklärt, einen Betrag von 1.170,00 DM zu zahlen. Sofern die Neuversorgung medizinisch erforderlich ist, sei sie bereit, an dieser Zusage festzuhalten. Damit habe sie ihren Ermessensspielraum voll zu Gunsten des Klägers ausgeschöpft. Eine darüber hinausgehende Kostenbeteiligung sei nicht möglich.

Hiergegen hat der Kläger beim Sozialgericht Würzburg (SG) am 29.11.2002 Klage erhoben. Er habe aufgrund des Kostenvoranschlags vom 11.01.1999 zunächst das S. Hörgerät Prisma P für das linke Ohr erhalten. Diese Versorgung sei am 30.04.1999 abgerechnet worden. Die Beklagt...