Bayerisches LSG Urteil vom 13.06.2001 - L 12 KA 513/99

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 21.04.1999; Aktenzeichen S 32 KA 5025/99)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. April 1999 und die Bescheide der Beklagten über sachlich-rechnerische Richtigstellung in den Quartalen 1/97, 2/97, 4/97 sowie der Bescheid der Beklagten vom 21. September 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12. Januar 1999 insoweit aufgehoben, als dem Kläger in drei Fällen jeweils zehnmal die Nrn.Ä 203 und Ä 738 abgesetzt wurden. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger die abgesetzten Nrn.Ä 203 und Ä 738 nachzuvergüten.

II. Die Klage auf Feststellung wird abgewiesen.

III. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten für das Klageverfahren im vollen Umfang und für das Berufungsverfahren zur Hälfte zu erstatten. Der Kläger hat der Beklagten die Hälfte der Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

IV. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten wegen der von der Beklagten in den Quartalen 1/97, 2/97 und 4/97 vorgenommenen sachlich-rechnerischen Berichtigungen der GOÄ-Nrn.Ä 203 und Ä 738 in drei Fällen (insgesamt jeweils 10 Absetzungen der Nrn.Ä 203 und Ä 738).

Der Kläger ist als Zahnarzt und Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in M. niedergelassen und zur vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

I.

Die Beklagte hat im Quartal 1/97 u.a. im Fall B.Wormer (B.W.) zweimal die Nr.Ä 203 der Gebührenordnung Ärzte vom 18.03.1965 - GOÄ 65 (offene Sehnen- oder Muskeldurchschneidung, auch Stellungskorrektur der Hammerzehe) sowie zweimal die Nr.Ä 738 GOÄ 65 (Osteotomien zur Beseitigung der Progenie) abgesetzt, weil diese Leistung im Rahmen der KCH-Abrechnung nicht abrechenbar sei. Gegebenenfalls sei eine Abrechnung mit der richtigen Leistungsnummer der GOÄ 65 möglich. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 14. Juli 1997 Einspruch eingelegt. Die Begründung der Beklagten, dass die Leistung im Rahmen der KCH-Abrechnung nicht abrechenbar sei, sei weder verständlich noch nachvollziehbar. Beide Leistungen seien im Rahmen der durchgeführten Operation (Progenieoperation) zwingend notwendig und auch tatsächlich erbracht worden. Bei der Patientin seien, bedingt durch anatomische Gegebenheiten, sowohl die offene Muskeldurchschneidung (Ä 203) wie natürlich auch die Osteotomie zur Beseitigung der Progenie (Ä 738) erforderlich gewesen. Mit Bescheid vom 23. Dezember 1997 hat die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, dass aufgrund des Einspruchs des Klägers der beanstandete Fall B.W. nochmals eingehend überprüft worden sei. Die abgesetzten GOÄ-Leistungen würden keine vertragszahnärztlichen, sondern ärztliche Leistungen darstellen. Aus diesem Grunde sei eine Abrechnung über die KZVB nicht möglich. Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 8. Januar 1998 wiederum Widerspruch eingelegt. In den allgemeinen Bestimmungen des Bema-Z, Teil 1 (Anlage A zum BMV-Z) heiße es unter Nr.3 Satz 1: "Zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten sind, werden nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18.03.1965 (BGBl.I S.89 ff.) bewertet". Diese Ausführungen seien nach wie vor uneingeschränkt gültig. Es handele sich um eine vertragliche Regelung auf Bundesebene, die von einer KZV nicht einseitig außer Kraft gesetzt werden könne. Die Aufstellung im Rundschreiben Nr.1/97 vom 10. Februar 1997 könne daher nicht ausschließlich sein. Bei den gegenständlichen Ziffern handele es sich um Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Behandlung unter entsprechender Indikation von MKG-Chirurgen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen als notwendige Leistungen tatsächlich erbracht und gemäß der oben genannten allgemeinen Bestimmungen korrekt und vertragsgerecht abgerechnet worden seien. Bezüglich der Nr.Ä 203 werde auf die schon vorgetragenen Begründungen der bereits laufenden Widerspruchsverfahren hingewiesen. Der Leistungstext der Nr.Ä 738 ("Osteotomien zur Beseitigung der Progenie") sei eindeutig, Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen seien nicht aufgeführt. Die durchgeführte Progenieoperation sei zahnärztlicherseits veranlasst gewesen. Die Nr.Ä 738 werde in der GOÄ 65 im Abschnitt B VIII "Mund und Kiefer" aufgeführt. Die Grundlage für eine, insbesondere chirurgische, Behandlung sei in der Regel die Nr.01 Bema (eingehende Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten einschließlich Beratung). Dies beinhalte, dass auch die Behandlung von Kieferkrankheiten, wozu eine Dysgnathie zweifelsfrei gehöre, zum Behandlungsumfang des hierfür ausgebildeten und vertragszahnärztlich zugelassenen MKG-Chirurgen gehöre und möglich sei. Insofern sei die Abrechnung der Nr.Ä 738 eine vertragszahnärztliche Leistung, die über die KZVB zu erfolgen habe.

II.

Die Beklagte hat im Quartal 2/97 mit Bescheid ohne Datum die Honorarabrechnung des Klägers sachlich und rechnerisch richtig gestellt und dabei u.a. im Behandlungsfall K.A. ...