Bayerisches LSG Urteil vom 28.11.2001 - L 12 KA 522/00

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 12.04.2000; Aktenzeichen S 32 KA 5256/99)

Tenor

I. Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts München vom 12. April 2000 in Ziffer II und die Bescheide der Beklagten vom 16. September 1998, vom 14. Dezember 1998, vom 20. Januar 1999 und der Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 17. November 1999 hinsichtlich der Nr.Ä 5 aufgehoben und die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger die Bema-Nr.61 (Dia) anstelle der geltend gemachten Ä 245 zu vergüten.

II. Die Beklagte hat dem Kläger die Hälfte der außergerichtlichen Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens und die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten wegen der von der Beklagten im Quartal 2/98 vorgenommenen sachlich-rechnerischen Berichtigungen der GOÄ-Nrn.Ä 5 und Ä 245 der Gebührenordnung Ärzte vom 18.03. 1965 in zwei Fällen (insgesamt fünf Absetzungen der Nr.Ä 5 und eine Absetzung der Nr.Ä 245).

Der Kläger ist als Zahnarzt und Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie in M. niedergelassen und zur vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen.

Die Beklagte hat im Quartal 2/98 mit Bescheid vom 16. September 1998 über sachlich-rechnerische Richtigstellung von der Abrechnung der konservierend-chirurgischen Leistungen u.a. im Fall (W.K.) fünfmal die GOÄ-Nr.Ä 5 (Visite im Krankenhaus) und im Fall (S.A.R.) die GOÄ-Nr.Ä 245 (Knochenaufmeißelung, Nekrotomie, bei kleinen Knochen) abgesetzt.

Hiergegen hat der Kläger mit Schriftsatz vom 12. Oktober 1998 "Einspruch" eingelegt. In den allgemeinen Bestimmungen, Teil 1, der Anlage A zum BMV-Z heiße es unter Abs.3 Satz 1: "Zahnärztliche Leistungen, die nicht in diesem Bewertungsmaßstab enthalten seien, werden nach dem Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. März 1965 (BGBl.I S.89 ff.) bewertet". Hierbei handele es sich um vertragliche Regelungen auf Bundesebene, die von keiner KZV, auch nicht von der KZVB, einseitig außer Kraft gesetzt werden könnten. Die Aufstellung im Rundschreiben Nr.1/97 vom 10. Februar 1997 könne nicht ausschließlich sein. Bei den streitigen Nrn.Ä 5 und Ä 245 handele es sich um Leistungen, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit unter entsprechender Indikation von MKG-Chirurgen als medizinisch notwendige Leistungen tatsächlich erbracht und gemäß den oben genannten allgemeinen Bestimmungen korrekt und vertragsgerecht abgerechnet worden seien. Selbstverständlich könnten Leistungsziffern aus der GOÄ 65 im Rahmen der KCH-Abrechnung von MKG-Chirurgen abgerechnet werden. Der Leistungstext der Nr.Ä 5 sei eindeutig. Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen seien nicht aufgeführt. Die KZVB sei auch nicht befugt, solche nachträglich einzuführen. Die Leistung sei in allen angeführten Fällen medizinisch notwendig gewesen und sei in vollem Umfang tatsächlich erbracht worden. Die Abrechnung sei korrekt und vertragsgerecht erfolgt. Gleiches gelte für die Nr.Ä 245. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 14. Dezember 1998 den Einspruch des Klägers bezüglich der Nrn.Ä 5 und Ä 245 zurückgewiesen. Die streitigen GOÄ-Leistungen seien keine vertragszahnärztlichen, sondern ärztliche Leistungen. Aus diesem Grunde sei eine Abrechnung über die KZVB nicht möglich. Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 11. Januar 1999 Widerspruch eingelegt. Er trägt nochmals vor, dass es sich bei den Nrn.Ä 5 und Ä 245 um Leistungen handele, die im Rahmen der vertragszahnärztlichen Tätigkeit unter entsprechender Indikation von MKG-Chirurgen bei zahnärztlich-chirurgischen Eingriffen als notwendige Leistungen tatsächlich erbracht und gemäß den oben genannten allgemeinen Bestimmungen korrekt und vertragsgerecht abgerechnet worden seien. Das OLG Zweibrücken habe in seinem Urteil vom 21. August 1998 (Az.: 2 U 29/97) entschieden, dass zum Gebiet der Zahnheilkunde auch weitergehende als von der KZVB angegebene chirurgische Behandlungen gehörten. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 20. Januar 1999 den Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Abrechnung von GOÄ-Leistungen aus der GOÄ 65 habe sich der Vorstand der Beklagten nochmals eingehend beraten. Wie den Rundschreiben Nr.6 vom 21. Oktober 1997 und Nr.2 vom 5. Mai 1998 zu entnehmen sei, seien nachträglich noch einzelne Leistungen in den Leistungskatalog für vertragszahnärztliche Leistungen aufgenommen worden. Die abgerechneten GOÄ-Nrn.5 und 245 würden nicht in den vertragszahnärztlichen Bereich fallen, so dass dem Einspruch vom 11. Januar 1999 nicht stattgegeben werden könne. Derartige Leistungen könnten entweder über die Kassenärztliche Vereinigung oder im Rahmen der Kostenerstattung privat mit den Patienten vereinbart und abgerechnet werden. Hiergegen hat der Kläger wiederum mit Schreiben vom 26. Januar 1999 Widerspruch eingelegt. Die Widerspruchsbegründung entspricht den vorhergehenden Widersprüchen bzw. Einsprüchen. Der Kläger erbittet einen klagefähigen Widerspruchsbescheid...