Entscheidungsstichwort (Thema)
Krankenversicherung. Krankenhausabrechnungsstreit. keine hinreichend bestimmte Aufrechnungserklärung bei unbestimmter Verrechnung im Rahmen von Sammelrechnungen
Leitsatz (amtlich)
Krankenhausabrechnungsstreit: Aufrechnungen der Krankenkassen gegenüber einem Krankenhaus müssen hinreichend bestimmt erklärt werden; daran mangelt es bei einer unbestimmten Verrechnung im Rahmen von Sammelrechnungen.
Tenor
I. Die Berufung der Beklagten gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 11. August 2014 wird zurückgewiesen und die Widerklage abgewiesen.
II. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Der Streitwert wird auf 509,26 Euro festgesetzt.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung der Patientin C. in Höhe von 509,26 Euro.
Die 1967 geborene, bei der Beklagten krankenversicherte C. wurde im Krankenhaus der Klägerin vom 07.06.2010 bis zum 11.06.2010 stationär behandelt. Die Klägerin rechnete den Aufenthalt mit insgesamt 1.339,14 Euro mit Endabrechnung vom 18.06.2010 ab (DRG Fallpauschale G26Z). Hinzu kamen die gesetzlich vorgeschriebenen Zu- bzw. Abschläge, so dass sich ein Endabrechnungsbetrag vom 1.359,80 Euro ergab. Diesen Betrag zahlte die Beklagte zunächst am 12.07.2010 vollständig an die Klägerin. Wegen der Einzelheiten wird diesbezüglich auf Blatt 5 bis 10 der Beklagtenakte Bezug genommen.
Die Beklagte hatte Zweifel, ob die stationäre Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum notwendig war und beauftragte den medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) mit einer Überprüfung. Der MDK kam in seinem Gutachten vom 26.10.2012 zu dem Ergebnis, dass die stationäre Behandlung nur vom 08.06.2010 bis zum 09.06.2010 notwendig gewesen sei. Die Verweildauer sei um drei Tage zu kürzen. Diese Auffassung bestätigte der MDK in einem weiteren Gutachten vom 28.05.2013. Wegen der Einzelheiten wird auf Blatt 1 bis 4 der Beklagtenakte Bezug genommen.
Nachdem sich die Klägerin geweigert hatte, die gezahlte Vergütung für die stationäre Behandlung entsprechend der vom MDK vorgeschlagenen Kürzung um drei Tage (509,26 Euro) an die Beklagte zurückzuzahlen, verrechnete die Beklagte nach dem unstreitigen Vortrag der Beteiligten am 12.10.2012 einen Betrag von 1.409,80 Euro gegen eine andere zwischen den Beteiligten unstreitige Forderung der Klägerin aus einer stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten und zahlte sodann am 17.12.2012 an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 900,54 Euro. In den Akten befinden sich keine Aufrechnungserklärung der Beklagten und auch keine Hinweise gegen welche konkreten Forderungen der Klägerin in welcher Höhe aufgerechnet hat. Die Vertreterin der Beklagten erklärte in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat am 14.07.2015, dass die Aufrechnung im vorliegenden Fall stattgefunden habe, indem eine Verrechnung mit einer Sammelrechnung vorgenommen worden sei. Auch diese Sammelrechnung befindet sich nicht in den Verwaltungsakten.
Die Klägerin hat daraufhin Klage zum Sozialgericht Würzburg erhoben. Die Behandlung der Patientin C. sei für den gesamten Zeitraum vom 07.06.2010 bis 11.06.2010 medizinisch notwendig gewesen. Entgegen der Auffassung des Gutachters wäre eine Entlassung der Patientin am 09.06.2010, am postoperativen Tag, nicht denkbar gewesen, da die Patientin sich den ganzen Tag erbrochen hatte und sich sehr unwohl fühlte.
Das Sozialgericht hat mit Gerichtsbescheid vom 11.08.2014 der Klage stattgegeben und die Beklagte verurteilt an die Klägerin 509,26 € zuzahlen. Im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung habe keine Aufrechnungslage im Sinne von § 389 Abs. 1 BGB bestanden, weil die behauptete Gegenforderung der Beklagten, der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Bezug auf die Patientin C., nicht fällig gewesen sei. Bei § 12 Ziffer 2 Satz 3 der anzuwendenden Pflegesatzvereinbarung handele es sich um eine vertragliche Fälligkeitsbestimmung nach § 271 Abs. 2 BGB. Das Sozialgericht hat die Berufung zugelassen
Hiergegen hat die Beklagte Berufung eingelegt. Aus § 12 Pflegesatzvereinbarung 2010 könne nicht entnommen werden, dass bei bestrittenen Forderungen der Krankenkassen keine Fälligkeit vorliegen würde. Nach der Rechtsprechung des BSG sei eine Aufrechnung möglich. Dem stehe auch nicht § 12 Nr. 2 Pflegesatzvereinbarung 2010 entgegen.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Würzburg vom 11.08.2014 aufzuheben und die Klage abzuweisen, hilfsweise die Beklagte im Wege der Widerklage zu verurteilen, der Klägerin 509,26 Euro zu zahlen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung und zurückzuweisen und die Widerklage abzuweisen.
Die Klägerin stützt sich im Wesentlichen auf die aus ihrer Sicht zutreffenden Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids des Sozialgerichts Würzburg vom 11.08.2014.
Zur Ergänzung des Sachverhalts im Übrigen wird auf den Inhalt der Akte der Beklagten sowie auf die Gerichtsakten, die Gegenstand der mündlichen ...
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