Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsarzt. angemessene Vergütung. endoskopische Leistung
Orientierungssatz
Aus dem objektiv-rechtlichen Gebot der angemessenen Vergütung können im allgemeinen keine subjektiven Rechte, insbesondere kein Anspruch auf höhere Vergütung einzelner Leistungen (hier: endoskopische Leistungen), hergeleitet werden.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Angemessenheit der Vergütungen für endoskopische Leistungen nach den Gebührenordnungsnummern 740 bis 763 BMÄ/E-GO in den Quartalen 3/91 bis 2/92 sowie 4/92 bis 2/93.
Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Internist mit der Teilgebietsbezeichnung "Gastroenterologie" an der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Beklagte gewährte mit Honorarbescheiden vom 15. Januar 1992, 10. April 1992, 14. Juli 1992, 13. Oktober 1992, 13. April 1993, 16. August 1993 und 14. Oktober 1993 das jeweilige Quartalshonorar für die Quartale 3/91 bis 2/92 sowie 4/92 bis 2/93. Die Gesamthonorare bewegten sich zwischen DM 80.461,58 (3/91) und DM 108.828,96 (1/93).
Mit im wesentlichen gleichlautenden Formblattschreiben legte der Kläger dagegen jeweils Widerspruch ein mit der Begründung, bei den Endoskopieleistungen würden die Praxiskosten unangemessen niedrig bewertet. Er stützte seinen Widerspruch auf § 85 Abs.3 und § 72 Abs.2 SGB V, wonach die Gesamtvergütungen unter Berücksichtigung der Praxiskosten zu aktualisieren seien und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden müßten. Hinsichtlich der nach seiner Auffassung zu niedrigen Bewertung der Praxiskosten bei den Endoskopieleistungen berief er sich auf die 1991 publizierte Männel-Studie sowie ein betriebswirtschaftliches Gutachten von Prof.Dr. Darin werde einerseits die fehlende konkrete Berücksichtigung der Kosten für die Leistungsposition der flexiblen Endoskopie wie auch die fehlende, durch allgemein bekannte und anerkannte Kostensteigerung bedingte Angleichung der Erlöse in den Jahren seit Festsetzung der EBM-Bewertungen kritisiert. Damit werde der Grundsatz, daß ärztliche Leistungen angemessen vergütet werden müßten, in eklatanter Weise zum Nachteil der Ärzte verletzt, weil sowohl die ursprüngliche EBM-Festsetzung fehlerhaft gewesen sei als auch bisher keine regelmäßige Anpassung an die Kosten erfolgte. Der Bewertungsausschuß habe bei der von ihm diesbezüglich getroffenen Entscheidung seinen Regelungsspielraum überschritten bzw. seine Bewertungskompetenz mißbräuchlich ausgeübt. Die Regelung bezüglich der Praxiskosten bei Endoskopieleistungen sei unter keinem Gesichtspunkt sachgerecht und damit willkürlich. Damit seien auch die Honorarbescheide rechtswidrig. Zudem habe das Sozialgericht Frankfurt am 31. Oktober 1990 (S 27 Ka 19848/90) entschieden, daß Leistungen der Ärzte angemessen zu vergüten seien. Der Grundsatz der Angemessenheit stehe gleichrangig neben dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität.
Mit im wesentlichen gleichlautenden Widerspruchsbescheiden vom 17. Juli 1992, 21. Juli 1992, 25. September 1992, 7. Januar 1993, 6. September 1993 und 17. Januar 1994 wies die Beklagte die Widersprüche zurück: Es bestünden keine Anhaltspunkte dahingehend, daß der Bewertungsausschuß den vom Gesetzgeber eingeräumten Regelungsspielraum überschritten oder die ihm zustehende Bewertungskompetenz mißbräuchlich ausgeübt habe. Es könne insbesondere nicht von einer willkürlichen, den Maßgaben des Kassenarztrechts widersprechenden rechtswidrigen Gebührenregelung ausgegangen werden, wenn die Grundlagen der Leistungsbewertung nicht mit den Kostenkalkulationen des einzelnen Kassenarztes übereinstimmten. § 85 Abs.3 SGB V sei hinsichtlich der Bewertung der einzelnen Leistungspositionen nicht anzuwenden. Es sei auch nicht ersichtlich, daß die Vertragspartner über die Gesamtvergütung die in § 85 Abs.2 SGB V geforderten Aspekte unberücksichtigt gelassen hätten. Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt setzte sich mit der Angemessenheit der Gesamtvergütung auseinander. Diese Frage sei jedoch zu trennen von der Punktbewertung der einzelnen Leistungen im Bewertungsmaßstab, die das Wertverhältnis der Leistungen untereinander festlege. Die Beklagte empfahl die Problematik durch den Berufsverband beim Bewertungsausschuß vortragen zu lassen.
Gegen die Widerspruchsbescheide ließ der Kläger jeweils fristgerecht Klage zum Sozialgericht München erheben (S 33 Ka 771/92; S 33 Ka 772/92; S 33 Ka 1041/92; S 33 Ka 75/93; S 33 Ka 871/93; S 33 Ka 59/94 und S 33 Ka 60/94).
Zur Begründung seiner Klagen ließ er folgendes vortragen: Die zwischen der Beklagten und den Verbänden der Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen über die Abrechnung der Endoskopieleistungen, die den angefochtenen Honorarbescheiden zugrunde lägen, seien nichtig, weil sie den gesetzlichen Vorgaben der §§ 72 ff SGB V widersprächen. Die angemessene Abrechnung der gastroenterologischen Leistungen, insbesondere der gastroenterologischen Endoskopie, sei in der Literatur umstritten. Die Gutachten von Prof.Dr. und Prof.Dr. seien zum Ergebnis gelangt, daß die...