Hessisches LSG Urteil vom 01.11.1995 - L 7 Ka 268/94

Verfahrensgang

SG Frankfurt am Main (Urteil vom 12.01.1994; Aktenzeichen S-5/Ka-2841/93)

Nachgehend

BSG (Beschluss vom 20.03.1996; Aktenzeichen 6 BKa 1/96)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 12. Januar 1994 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat die außergerichtlichen Kosten der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) bis 7) zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der Honorarabrechnungsbescheide für die Quartale IV/91 bis III/92 im Hinblick auf die Bewertung der Endoskopieleistungen (Leistungsnummer 740 bis 763 BMÄ/E-GO).

Der Kläger ist als Internist in O. zur vertragsärztlichen (frühere Bezeichnung: kassen- und vertragsärztlichen) Versorgung zugelassen und führt die Zusatzbezeichnung „Gastroenterologie”.

Die Beklagte setzte mit den Bescheiden vom 1. Juni 1992, 26. August 1992, 26. November 1992 und 8. März 1993 die Vergütung des Klägers für die Quartale IV/91 bis III/92 fest. Dagegen legte der Kläger am 10. Juni 1992, 1. September 1992, 20. Dezember 1992 und am 19. März 1993 Widerspruch ein und trug zur Begründung vor, die Festsetzung der EBM-Bewertung zum 1. Oktober 1987 berücksichtige, nicht die Kostensteigerung und den fallenden Punktwert der Leistungsnummern 740 bis 763. Dies habe die Studie von Prof. Dr. M. ergeben und sei durch die Studie von Prof. Dr. S. bestätigt worden. Im übrigen verwies der Kläger auf die Entscheidungen des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 31. Oktober 1990 (S-27/Ka-9848/90).

Der Vorstand der Beklagten wies die Widersprüche des Klägers in seiner Sitzung am 29./30. Oktober 1993 als unbegründet zurück. Zur Begründung dieser Entscheidung führte die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 2. November 1993 aus, die Bewertung der einzelnen ärztlichen Leistungen erfolge durch den Bewertungsausschuß. Dieser Ausschuß sei mit Vertretern der kassenärztlichen Bundesvereinigung einerseits und andererseits mit Vertretern der Bundesverbände der Krankenkassen, der Bundesknappschaft und der Verbände der Ersatzkassen besetzt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (beispielhaft wurde das Urteil vom 26. April 1978, Az.: 6 RKa 11/87; vom 10. März 1984, Az.: 6 RKa 32/82 und vom 3. Juni 1987, Az.: 6 RKa 29/86 angeführt) sei dem Bewertungsausschuß ein weiter Ermessensspielraum bei der Bewertung ärztlicher Leistungen eingeräumt. Die einzelnen kassenärztlichen Vereinigungen seien nicht berechtigt, in den Zuständigkeitsbereich des Bewertungsausschusses einzugreifen. Im übrigen sei der Vorstand der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen der Auffassung, die Endoskopie-Leistungen seien angemessen bewertet worden. Ebenfalls seien sie in einem solchen Umfang ausreichend bewertet, daß entgegen der vom Kläger zitierten Gutachten eine Kostendeckung im betriebswirtschaftlichen Sinne erreicht sein dürfe. Im übrigen könne aus dem Ergebnis betriebswirtschaftlicher Gutachten nicht der Schluß gezogen werden, die Kassenärztliche Vereinigung könne Endoskopie-Leistungen, abweichend von dem einheitlichen Bewertungsmaßstab, mit einem höheren Punktwert als vereinbart vergüten. Darüberhinaus sei die Entscheidung des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 31. Oktober 1990 vorliegend nicht anwendbar. Dieser Entscheidung habe ein Streit zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Krankenkassen zugrunde gelegen. Dabei sei es um die Frage gegangen, ob bei der Feststellung der Gesamtvergütung dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität Vorrang vor dem Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung eingeräumt werden könne, Dies habe das Gericht, wie der Kläger zutreffend ausgeführt habe, verneint. Daraus, daß beide Grundsätze gleichwertig nebeneinander stünden, könne jedoch kein individuell einklagbarer Anspruch auf eine Erhöhung der Vergütung einzelner Leistungen abgeleitet werden. So sei davon auszugehen, daß bei der Bewertung der Leistung von einer Mischkalkulation der ärztlichen Praxen ausgegangen werde und alle Ärzte auf dieser Grundlage eine angemessene Vergütung erhalten würden.

Dagegen hat der Kläger am 9. November 1993 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main mit dem Ziel erhoben, seine nach den Leistungsnummern 740 bis 763 BMÄ/E-GO in den streitigen Quartalen erbrachten Leistungen mit einer höheren Punktzahl zu vergüten.

Ergänzend hat der Kläger vorgetragen, das Honorar für die endoskopischen Leistungen sei nicht kostendeckend. Bei einem zugrundeliegenden Arztlohn von 90,– DM/Stunde ergebe sich bei einer Gastroskopie (Nr. 741) eine Unterdeckung i.H.v. 15,60 DM bei den Primär- und 3,41 DM bei den Ersatzkassen. Bei einer Koloskopie (Nr. 763) sei eine Unterdeckung von 50,70 DM bzw. 19,02 DM zu verzeichnen. Ziehe man neben den leistungsbezogenen Arztzeiten auch Urlaubs-, Pausen- und Fehlzeiten sowie Praxisverwaltungskosten ein, so ergebe dies eine noch höhere Unterdeckung. Zudem greife die Bewertung des EBM 87 in unzulässiger Weise in das Grundrecht der Berufsfreiheit ein. Es komme bei der Frage der sac...