Bayerisches LSG Urteil vom 15.12.2004 - L 12 KA 172/01

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertragspsychotherapeutische Leistung. Punktwertermittlung nach Art 11 Abs 2 EG-PsychThG

Leitsatz (amtlich)

1. Zur Ermittlung des Punktwertes gemäß Art 11 Abs 2 EG-PsychThG (juris: PsychThG/SGB5uaÄndG).

2. Der Punktwert gemäß Art 11 Abs 2 PsychThG/SGB5uaÄndG darf nur anhand der Punktwerte der Leistungen nach Kap B Abschn II des EBM (juris: EBM-Ä) (B II-Leistungen) ermittelt werden.

3. Bei der Ermittlung des Punktwertes gemäß Art 11 Abs 2 PsychThG/SGB5uaÄndG sind die B II-Leistungen aller Arztgruppen heranzuziehen.

4. Die fehlerhafte Anwendung des Art 11 Abs 2 PsychThG/SGB5uaÄndG kann von dem betroffenen Therapeuten im Rahmen eines Rechtsstreits über die Höhe seines Honorars geltend gemacht werden.

Tenor

I. Auf die Berufung der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 2. März 2001 bezüglich der Quartale I/99 Primärkassen, III/99 Ersatzkassen und IV/99 Ersatzkassen und Primärkassen aufgehoben. Die Beklagte wird unter Abänderung der Honorarbescheide I/99 vom 31. August 1999, III/99 vom 3. Februar 2000 und IV/99 vom 27. April 2000 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. Juli 2000, 19. September 2000 und 28. November 2000 verurteilt, die Honorare der Klägerin für die Quartale I/99 Primärkassen, III/99 Ersatzkassen sowie IV/99 Primärkassen und Ersatzkassen unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu festzusetzen. Im übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

II. Die Beklagte hat der Klägerin die Hälfte ihrer außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Klägerin hat der Beklagten die Hälfte ihrer außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin ein Viertel ihrer außergerichtlichen Kosten im Klageverfahrens mit dem Az: S 42 KA 3173/00 zu erstatten. Die Klägerin hat der Beklagten drei Viertel ihrer außergerichtlichen Kosten im Klageverfahrens mit dem Az: S 42 KA 3173/00 zu erstatten. Die Klägerin hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens S 42 KA 4540/00 zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin vier Neuntel ihrer außergerichtlichen Kosten im Klageverfahrens mit dem Az: S 42 KA 4541/00 zu erstatten. Die Klägerin hat der Beklagten fünf Neuntel ihrer außergerichtlichen Kosten im Klageverfahrens mit dem Az: S 42 KA 4541/00 zu erstatten. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten im Klageverfahren S 42 KA 9054/00 zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen im Jahr 1999.

Die Klägerin ist als Fachärztin für psychotherapeutische Medi- zin in M. zur vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen. Ihr Honorar für das Quartal 1/99 stellte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 31.08.1999 in Höhe von 22.555,36 DM fest. Dabei entfielen auf die Behandlung von Versicherten der Regionalkassen 5.274,31 DM und der Ersatzkassen 17.281,05 DM. Mit dem Honorarbescheid für das Quartal 2/99 erfolgte bei den Primärkassen/Regionalkassen eine Nachvergütung für das Quartal 1/99 in Höhe von 2.215,18 DM.

Die Klägerin hat gegen den Honorarbescheid Widerspruch eingelegt und zur Begründung unter anderem ausgeführt, die Honorarzumessung bedrohe die Existenz ihrer Praxis. Die Honorarverteilungspraxis der Beklagten verstoße gegen Art.3 und Art.12 Grundgesetz (GG) und gegen den Grundsatz der Angemessenheit der ärztlichen Vergütung (§ 72 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGBV - ). Das Bundessozialgericht (BSG) halte in seinen Urteilen vom 25. August 1999 (Az.: B 6 KA 14/98 R und B 6 KA 17/98 R) ein Psychotherapeutenhonorar von 145,00 DM pro Sitzung für angemessen und erforderlich. Das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) lege in Art.11 Abs.2 lediglich einen unteren Interventionspunkt für die Honorare in der Psychotherapie im Jahre 1999 fest und lehne sich dabei an den Punktwert für Gesprächsleistungen nach Kap. B II des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) an. Durch den Honorarverteilungsmaßstab (HVM) und den Gesamtvertrag zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung Bayerns (KVB) und den Primärkassen in Bayern werde aus dem unteren Interventionspunkt ein Höchstpunktwert. Auch die Befüllung des Psychotherapiebudgets für 1999 im Primärkassenbereich entspreche nicht den Vorgaben des Art.11 Abs.2 PsychThG. Es hätte der Auszahlungspunktwert aus 1996, nämlich 10 Pfennig, multipliziert mit der Punktzahl der abgerechneten Leistungen aus 1996 zu Grunde gelegt werden müssen und nicht ein um 36 % niedrigerer Punktwert. Art.11 Abs.2 PsychThG verpflichte die Partner der Selbstverwaltung dazu, bei Unterschreiten des Punktwertes für die Vergütung der Leistungen nach Kapitel B II des EBM geeignete Maßnahmen zu treffen. Diese Unterschreitung sei bereits im 1. Quartal 1999 gegeben. Geeignete Maßnahmen hätten sich entsprechend der Rechtsprechung des BSG am 10-Pfennig-Punktwert für zeitgebundene Leistung zu orientieren.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruc...