Bayerisches LSG Urteil vom 15.12.2004 - L 12 KA 228/04

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vergütung psychotherapeutischer Leistungen. Ausgabenvolumen. Vergütungsvolumen;Vergütungsuntergrenze für psychotherapeutische Leistungen. Mindesthonorar. Punktwert. Begrenzung der Punktwertdifferenz. Gesamtvergütungsanteil. Honorarbescheid. Honorarfonds. Arztgruppenfonds. Durchschnittswert. Mindestpunktwertgarantie. Durchschnittspunktwert. Beratungs- und Betreuungsgrundleistung. B II-Leistungen. Sonstige Leistungen. Arztgruppentopf

Leitsatz (redaktionell)

1. Honorarbescheide genügen nicht den Anforderungen des Art. 11 Abs. 2 EG-PsychThG, wenn über alle Leistungen, die aus dem Honorarfonds 'Sonstige Leistungen' vergütet werden, und über alle Arztgruppentöpfe hinweg ein Durchschnitt gebildet wird und dieser als geltender durchschnittlicher rechnerischer Punktwert zugrunde gelegt wird.

2. Der so unzutreffend gebildete Durchschnittswert ist nämlich nicht identisch mit dem durchschnittlichen Punktwert, der sich errechnet, wenn nur die B II-Leistungen berücksichtigt werden. Art. 11 Abs. 2 EG- PsychThG bezieht sich nur auf den für die Vergütung der Leistungen nach Kapitel B II EBM geltenden durchschnittlichen rechnerischen Punktwert der beteiligten Krankenkassen, so dass auch nur dieser berücksichtigt werden darf.

Normenkette

EG-PsychThG Art. 11 Abs. 1-2; SGB V § 85 Abs. 3; GKV-SolG Art. 18

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 20. Januar 2004 bezüglich des Quartals 1/99 Ersatzkassen und bezüglich des Quartals 2/99 Ersatzkassen und Primärkassen aufgehoben. Die Klage gegen den Honorarbescheid 1/99 vom 31. August 1999 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27. Juni 2000 wird bezüglich des Ersatzkassenhonorars abgewiesen. Hinsichtlich der Quartale 1/99 Primärkassen und 4/99 Ersatzkassen und Primärkassen wird die Berufung mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte das Honorar des Klägers unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut festzusetzen hat.

II. Die Beklagte hat dem Kläger vier Siebtel seiner außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren zu erstatten. Der Kläger hat der Beklagten drei Siebtel ihrer außergerichtlichen Kosten im Berufungsverfahren zu erstatten. Die Beklagte hat dem Kläger ein Viertel seiner außergerichtlichen Kosten im Klageverfahren mit dem Aktenzeichen S 45 KA 2889/00 zu erstatten. Der Kläger hat der Beklagten drei Viertel ihrer außergerichtlichen Kosten im Klageverfahren mit dem Aktenzeichen S 45 KA 2889/00 zu erstatten. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens S 45 4869/00 zu erstatten. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens S 45 KA 4870/00 zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die Vergütung psychotherapeutischer Leistungen in den Quartalen 1/99, 2/99 und 4/99.

Der Kläger ist seit dem Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) als Psychologischer Psychotherapeut in M. zur Versorgung der Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zugelassen. Sein Honorar für das Quartal 1/99 stellte die Beklagte mit Honorarbescheid vom 31.08.1999 in Höhe von 30.579,13 DM fest. Dabei entfielen auf die Behandlung von Versicherten der Regionalkassen 6.043,87 DM und der Ersatzkassen 22.841,34 DM. Mit Honorarbescheid für das Quartal 1/00 erfolgte bei den Ersatzkassen eine Nachvergütung für das Quartal 1/99 in Höhe von 1.054,29 DM und bei den Regionalkassen mit Honorarbescheid des Quartals 2/99 in Höhe von 2.808,04 DM. Der Kläger hat gegen den Honorarbescheid 1/99 Widerspruch eingelegt mit der Begründung, die Vergütung seiner Leistungen verstoße gegen das Gebot der Angemessenheit und gegen das Differenzierungsgebot. Psychotherapeutische Leistungen seien zeitgebunden; eine Mengenausweitung sei nicht möglich. Sie seien genehmigungspflichtig, also vor der Behandlung auf ihre Wirtschaftlichkeit geprüft. Mit einer derart eklatanten Untervergütung sei eine Psychotherapiepraxis nicht mehr wirtschaftlich zu führen. Nach den Urteilen des Bundessozialgerichts (BSG) vom 25. August 1999 (Az.: B 6 KA 14/98 R, B 6 KA 17/98 R, B 6 KA 46/98 R und B 6 KA 48/98 R) seien Leistungen der großen Psychotherapie nach Abschnitt G IV des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) mit 10 Pf. zu vergüten, damit eine psychotherapeutische Praxis wirtschaftlich geführt werden könne.

Die Beklagte hat den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Juni 2000 zurückgewiesen. In den Gründen des Bescheids wird zunächst eingehend die Funktionsweise des damals geltenden Honorarverteilungsmaßstabes (HVM) dargelegt. Zu der vom Kläger zitierten Rechtsprechung des BSG wird ausgeführt, dort sei es um Honorarbescheide für die Quartale 1 und 2/93 gegangen. Für das Jahr 1999 sei im Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten, zur Änderung des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches und anderer Gesetze vom 16. Juni 1998 (EG-PsychThG) für psych...