Bayerisches LSG Urteil vom 16.07.2003 - L 12 KA 8/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 13.12.2001; Aktenzeichen S 33 KA 2441/98)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 13. Dezember 2001 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die Erweiterung des Praxisbudgets des Klägers wegen vermehrter Abrechnung der Nr.19 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM).

Der Kläger, der als Frauenarzt in P. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, erreichte in den Quartalen 4/97 bis 1/98 beim Praxisbudget Quoten von ca. 82 %. Am 4. Juli 1997 beantragte er die Aussetzung bzw. Erweiterung des Praxisbudgets hinsichtlich der EBM-Nr.19 mit der Begründung, er betreue seit eineinhalb Jahren fachärztlich die größtenteils körperlich und geistig schwerstbehinderten Insassinnen des nahe gelegenen Pflegeheims F. in S ... Er halte dort an zwei bis vier Tagen im Monat eine Sprechstunde ab. Anamnese, Untersuchung und Therapieplanung seien bei diesem Patientenklientel sehr zeitaufwendig und ohne Zuziehung des Pflegepersonals oftmals nicht möglich.

Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 7. Oktober 1997 ab. Für die EBM-Nr.19 sei ein Zusatzbudget nicht vorgesehen. Diese Leistung sei Bestandteil des allgemeinen Praxisbudgets. Wenn ein Arzt speziell in einem Teilbereich (hier EBM-Nr.19) verstärkt tätig werde, könne er nur weniger andere Leistungen erbringen, sodass das Praxisbudget grundsätzlich nicht erweitert werden müsse.

Der Kläger hat dagegen Widerspruch eingelegt. Mit einem Praxisbudget von 478 Punkten pro Fall könne er sich die aufwendige Betreuung der ca. 400 schwerstbehinderten Bewohnerinnen des Heims in S. auf die Dauer nicht mehr leisten. Er sehe sich gezwungen, diese auf ein notfallmäßiges Minimum herunterzufahren, was bedeuten könne, dass etwa eine routinemäßige Krebsvorsorge bei diesen Patientinnen nicht mehr möglich sei. Mit einem umfangreichen Schriftsatz vom 27. August 1998 schilderte er eingehend die Schwierigkeiten, die bei der Behandlung dieser schwerstbehinderten Patientinnen auftreten, sowie den für ihn damit verbundenen Aufwand. Die Anamnese könne nur selten mit den Patientinnen selbst durchgeführt werden; meist sei die Hinzuziehung des Pflegepersonals erforderlich.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 19. November 1998 zurück. Die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets bezwecke eine Begrenzung der medizinisch nicht nachvollziehbaren Mengenausweitung und eine Reduzierung des Leistungsbedarfs. Eine Erweiterung des Budgets bis zur Höhe des in der Vergangenheit abgerechneten Leistungsvolumens sei deshalb in der Regel nicht möglich. Im Einzelfall könne zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs eine Erweiterung erfolgen, wenn es sich dabei um einen Praxisschwerpunkt handle. Allein aus der Betreuung eines Teils der Patientinnen in beschützenden Einrichtungen könne nicht grundsätzlich ein Praxisschwerpunkt abgeleitet werden. Sicherstellungsgründe für die Erweiterung des Praxisbudgets lägen nicht vor. Ein besonderer Versorgungsbedarf sei nicht erkennbar, da die Patientinnen im Pflegeheim des F. auch andere Frauenärzte in der Umgebung aufsuchten. Außerdem sei ein Praxisschwerpunkt hinsichtlich der EBM-Nr.19 nicht ersichtlich, weil der Kläger diese Leistungen nur im geringen Umfang abrechne.

Im daran anschließenden Klageverfahren hat der Kläger im Wesentlichen sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt. Die Beklagte gab an, der Anteil der EBM-Nr.19 an den Gesamtanforderungen habe im Quartal 3/97 bei 1,11 % und in den Quartalen 4/97 und 1/98 bei 1,98 % gelegen. Der Anteil der Patientinnen, bei denen die EBM-Nr.19 zum Ansatz gekommen sei, habe zwischen 1,56 % und 2,63 % der Gesamtfallzahl gelegen. Das sei auch vor der Einführung der Praxisbudgets nicht wesentlich anders gewesen.

Das Sozialgericht München (SG) hat mit Urteil vom 13. Dezember 2001 die Klage abgewiesen. Es fehle an einer atypischen Praxisausrichtung, die den Schwerpunkt der Praxistätigkeit bilde. Die EBM-Nr.19 sei für Frauenärzte eine Standardleistung. Sie mache beim Kläger nur einen geringen Anteil des Gesamtleistungsbedarfs aus und komme nur bei wenigen Patientinnen zum Ansatz. Eine Härte im Sinne der Allgemeinen Bestimmungen A I. Teil B Nr.4.3 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (A I. B 4.3 EBM) sei aus dieser Situation nicht erkennbar. Die Kammer äußerte Bedenken, ob der Leistungsinhalt der EBM-Nr.19 bei der vom Kläger geschilderten Vorgehensweise überhaupt erfüllt sei.

Gegen dieses Urteil legte der Kläger Berufung ein. Zur Begründung ließ er ausführen, die Anknüpfung an einen bestimmten Prozentsatz bei Annahme eines Härtefalls werde dem Grundsatz der Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs im vorliegenden Fall nicht gerecht. Mit der für diese Patientinnen grob unzutreffenden Vergütung könne es sich kein Gynäkologe leisten,...