Bayerisches LSG Urteil vom 19.03.2003 - L 12 KA 164/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 21.02.2001; Aktenzeichen S 38 KA 8831/00)

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 21. Februar 2001 aufgehoben und die Klage gegen den Bescheid vom 28. Oktober 2000 abgewiesen.

II. Die Kläger haben der Beklagten die Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtsstreit geht es um die Erweiterung bzw. Aus- setzung des Praxisbudgets nach A I. Allgemeine Bestimmungen, Teil B des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Die Kläger sind als praktische Ärzte in B. (Oberallgäu) in Gemeinschaftspraxis zugelassen. Im Quartal 3/97 hatten sie 1.190 budgetrelevante Behandlungsfälle. Dem daraus resultierenden Praxisbudget in Höhe von 1.087.881,2 Punkten standen Anforderungen in Höhe von 1.372.473,5 Punkten gegenüber. Damit ergab sich eine Quote von 79,266 %. Hinzu kamen folgende Zusatzbudgets: "Psychosomatik", "Phlebologie" und "Allergologie".

Mit Schreiben vom 22. Juni 1997 beantragten die Kläger u.a. die Erweiterung bzw. Aussetzung der Praxis- und/oder Zusatzbudgets gemäß A I. Teil B Nr.4.3 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM (A I. B 4.3 EBM). Zur Begründung führten sie aus, im Quartal 4/95 habe der Beschwerdeausschuss die Betreuung einer im Vergleich zur Fachgruppe außergewöhnlich großen Zahl multimorbider Patienten durch regelmäßige Hausbesuche als Praxisbesonderheit anerkannt. Dies sei auch in den Folgequartalen so. Die Kläger betreuten pro Quartal ca. 100 multimorbide, überwiegend bettlägerige und/ oder demente Patienten kontinuierlich zu Hause. Ein großer Teil wohne in abgelegenen Gebieten ohne öffentliche Verkehrsmittel und ohne Arztpraxis am Ort. Hinzu komme die Höhenlage zwischen 800 und 1.200 m mit Schnee von Oktober bis Anfang Mai. Daraus resultiere ein erhöhter Bedarf insbesondere bei den EBM-Nummern 25 und 14.

Die Beklagte lehnte diesen Antrag mit Bescheid vom 28. Oktober 1997 ab. Für die genannten Leistungen sei eine Erweiterung des Praxisbudgets nicht vorgesehen. Werde ein Arzt verstärkt in einem Leistungsbereich tätig, könne er andere ärztliche Leistungen nur in entsprechend geringerem Umfang erbringen, so dass das insgesamt zur Verfügung stehende Praxisbudget grundsätzlich nicht geändert werden müsse.

Die Kläger haben dagegen mit Schriftsatz vom 15. November 1997 Widerspruch eingelegt und u.a. zur Begründung vorgetragen, bei der Betreuung von Patienten in beschützenden Einrichtungen werde ein besonderer Versorgungsbedarf nach A I. B 4.3 EBM angenommen, nicht aber für die weit aufwendigere kontinuierliche Betreuung derselben Patientengruppe zu Hause, wie die deutliche Höherbewertung der EBM-Nr.14 gegenüber EBM-Nr.15 zeige. Die Kläger hätten ihren diesbezüglichen besonderen Versorgungsbedarf bereits im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nachgewiesen. Dem werde durch den höheren Fallwert Rentner bei der Budgetberechnung nicht hinreichend Rechnung getragen.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25. Juni 1998 zurück. Leistungspositionen des EBM seien Bestandteil der Praxisbudgets, wenn sie Standardleistungen der Arztgruppe darstellten. Hausbesuche und die kontinuierliche hausärztliche Betreuung im Sinne von EBM-Nr.14 gehörten zum normalen Leistungsspektrum und seien daher bei der Berechnung der arztgruppenbezogenen Fallpunktzahlen des Praxisbudgets mit einbezogen; insbesondere werde der erhöhte Leistungsbedarf bei den Rentnern durch entsprechend höhere Fallpunktzahlen berücksichtigt. Hausbesuche und die kontinuierliche hausärztliche Betreuung im Sinne von EBM-Nr.14 seien persönliche Leistungen, so dass während dieser Zeit keine anderen Leistungen erbracht werden könnten und das insgesamt zur Verfügung stehende Budget grundsätzlich nicht geändert werden müsse. Im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung festgestellte Tatbestände seien nicht einem besonderen Versorgungsbedarf nach A I. B 4.3 EBM gleichzusetzen.

Im anschließenden Klageverfahren vor dem Sozialgericht München mit dem Az.: S 38 KA 1247/98 führten die Kläger u.a. aus, die Beklagte habe den Nachweis eines besonderen Versorgungsbedarfs nicht beachtet. Ihre formalen Argumente bezögen sich auf Sachverhalte, die mit den Anträgen und der Realität der Patientenbetreuung nichts zu tun hätten. Die Beklagte instrumentalisiere den ab 01.07.1997 gültigen EBM dazu, der Praxis die vorher bestehenden Chancen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der Möglichkeit zur individuellen Rechtfertigung und zur Berücksichtigung der Gesamtwirtschaftlichkeit vorzuenthalten. In der Sitzung der 38. Kammer des Sozialgerichts München (SG) am 28. Juni 2000 wies der Vorsitzende darauf hin, dass dem angefochtenen Widerspruchsbescheid die tragenden Gründe der vorgenommenen Ermessensentscheidung nicht zu entnehmen seien. Es erscheine abwegig, die Budgeterweiterung mit dem Argument abzulehnen, dass ein Arzt, der in einem Leistungsbereich verstärkt tätig sei, andere Leistungen nur im geringeren Umfang ...