Entscheidungsstichwort (Thema)
Vertragsärztliche Vergütung. Abrechenbarkeit der Nr 01809 und 01816 EBM-Ä 2008
Orientierungssatz
Zur (mehrfachen) Abrechenbarkeit der Gebührenordnungspositionen 01809 (Quantitativer Antikörpernachweis) und 01816 (Chlamydia trachomatis - Nachweis im Urin gemäß Mutterschaftsrichtlinie) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes - EBM (juris: EBM-Ä 2008).
Tenor
I. Die Berufung wird zurückgewiesen.
II. Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig sind sachlich-rechnerische Berichtigungen der GOP 01816 und GOP 01809 im Honorarbescheid für das Quartal 2/2013.
Die Klägerin ist Trägerin eines Medizinischen Versorgungszentrums, in dem weit überwiegend Laborleistungen erbracht werden.
Die Beklagte stellte mit Honorarbescheid vom 20.11.2013 das Honorar für das Quartal 2/2013 fest. Das Honorar GKV betrug 9.067.409,32 €. In der Richtigstellungsmitteilung als Anlage zum Honorarbescheid wurden u.a. 48 Ansätze der GOP 01816 (Korrekturbetrag jeweils 8,49 €) wegen mehrfachen Ansatzes im Krankheitsfall in 48 Behandlungsfällen (Kürzel HO 10219) und 4 x 2 Ansätze der GOP 01809 (Korrekturbetrag für den jeweils 2maligen Ansatz 15,91 €) wegen mehrfachen Ansatzes am Behandlungstag in zwei Behandlungsfällen (Kürzel HO10835, Behandlungsfälle Schötz 2x GOP 01809 und Maljim 6x GOP 01809) richtiggestellt.
Die Klägerin legte am 19.12.2013 Widerspruch ein und wandte sich neben anderen Widerspruchsbegehren auch gegen die Absetzung der GOP 01816 und der GOP 01809. Hinsichtlich der GOP 01816 wurde um Rücknahme der Streichung in 48 namentlich benannten Behandlungsfällen gebeten. Nach einem Schreiben der KVB Bayreuth sei ein zweimaliger Ansatz der GOP 01816 bei einer erneuten Schwangerschaft innerhalb von vier Quartalen möglich. Die Klägerin wandte sich auch gegen die Absetzung der GOP 01816 in weiteren Behandlungsfällen, begehrte dort aber eine Umsetzung in die GOP 32839 und 32859, da die Anforderung kurativ erfolgt sei.
Dem Widerspruchsschreiben beigefügt war die Kopie eines Schreibens der Beklagten (Adressat geschwärzt), Bezirksstelle Oberfranken, vom 23.08.2012 mit folgendem Inhalt:
„Sehr geehrter Herr (.. Name geschwärzt..)
der zweimalige Ansatz der GOP 01816 innerhalb von 4 Quartalen wird zugestanden, wenn die Patientinnen in diesem Zeitraum erneut schwanger werden.
(..) Hier ist eine grundsätzliche Entscheidung über die zuständige EBM-Kommission der Kassenärztlichen Bundesvereinigung herbeizuführen.
Bis zu einer endgültigen Entscheidung der EBM-Kommission wird die Prüfregel manuell ausgesetzt. Bitte begründen sie den zweimaligen Ansatz der GOP 01816 im Krankheitsfall auf dem jeweiligen Abrechnungsschein.“
Die Absetzung der GOP 01809 werde für nicht gerechtfertigt gehalten, da es sich um den Nachweis mehrerer verschiedener Antikörper pro Material gehandelt habe. Im EBM und auch im Kölner Kommentar sei kein Hinweis darauf zu finden, dass die Ziffer 01809 nicht mehrmals am Tag angesetzt werden könne. Abrechenbar sei nach dem Wortlaut der Antikörpernachweis im Singular und nicht die Antikörpernachweise im Plural. Daher sei jeder Nachweis gesondert abzurechnen.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 12.03.2014 zurück, soweit die Richtigstellungsmitteilung als Anlage zum Honorarbescheid bezüglich der Prüfregeln HB4020, HO10219 hinsichtlich der GOP 01816 bei mehreren Schwangerschaften im Behandlungsfall und HO10835 hinsichtlich der mehrfachen Abrechnung der GOP 01809 am Behandlungstag angefochten sei. Zu den weiteren Begehren des Widerspruchs erhalte die Klägerin einen gesonderten Bescheid. Zur Begründung verwies die Beklagte im Wesentlichen auf die Leistungsbeschreibungen im EBM. Auch eine mehrfache Schwangerschaft im Krankheitsfall ermögliche keine erneute Berechnung der GOP 01816. In den von der Klägerin bezeichneten 48 Behandlungsfällen sei bereits in den letzten drei Quartalen vor dem Quartal 2/2013 eine Abrechnung der GOP 01816 erfolgt.
Die Klägerin erhob am 22.04.2014 Klage zum Sozialgericht München. Der EBM enthalte kein Verbot, die Ziffer 01809 mehrfach am Tag abzurechnen. Nach dem Wortlaut sei der Antikörpernachweis im Singular abrechenbar. In der GOP 01808 seien dagegen ausdrücklich Blutgruppenmerkmale genannt, so dass diese GOP im Gegensatz zur GOP 01809 nur einmal abgerechnet werden könne.
Hinsichtlich der GOP 01816 - Nachweis von Chlamydia trachomatis im Urin gemäß Abschnitt A Nr. 2 b Mutterschafts-Richtlinie - sei zu berücksichtigen, dass nach Abschnitt A Nr. 2 b Mutterschafts-Richtlinie die erste Untersuchung nach Feststellung der Schwangerschaft „die gynäkologische Untersuchung einschließlich einer Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis -Infektion“ umfasse. Damit sei bei jeder Schwangerschaft und auch bei einer erneuten Schwangerschaft innerhalb eines Krankheitsfalles eine Untersuchung auf genitale Chlamydia trachomatis- Infektion durchzuführen. Dieser Ausnahmefall einer erneuten Schwangerschaft sei aber im EB...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen