nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Regensburg (Entscheidung vom 26.06.1998; Aktenzeichen S 2 KR 30/97) |
Tenor
I. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Regensburg vom 26. Juni 1998 wird zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat der Klägerin auch die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Berufung zu erstatten. Weitere Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist die Kostenerstattung für eine stationäre Refertilisierungsbehandlung.
Die am ...1962 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin ist selbständige Masseurin. Die Klägerin hatte fünf Entbindungen, das dritte und fünfte Kind verstarben an plötzlichem Kindstod. Nach der fünften Entbindung hatte die Klägerin im Jahre 1993 eine Tubenligatur vornehmen lassen. Sie litt seit dem Tod des letzten Kindes an vermehrten psychischen Problemen, aus denen der Wunsch einer Refertilisierung entstand.
Die Klägerin wurde vom 11. bis 12.04.1996 aufgrund ärztlicher Verordnung des Vertragsarztes A ... in das Kreiskrankenhaus H ... (Beigeladener) mit der Diagnose Refertilisierungswunsch aufgenommen; am 14.04.1996 erfolgte aufgrund einer weiteren ärztlichen Verordnung diesmal des Krankenhausarztes die zweite Aufnahme. Die Verordnungen von Krankenhausbehandlung, Kostenübernahmeverpflichtung und das Formblatt "Aufnahmesatz" gingen bei der Beklagten am 17.04.1996, das Duplikat über die erste Aufnahme vom 11.04.1996 am 24.04.1996 ein. Laut Patientenkarteikarte war am 12.04.1996 der Antrag auf Kostenübernahme an die Beklagte abgesandt worden. Am 16.04.1996 wurde die Refertilisierung durchgeführt und die Beklagte lehnte am 26.04.1996 gegenüber dem Beigeladenen die Übernahme der Refertilisierung als Folge einer Sterilisation ab. Der Beigeladene unterrichtete am 29.04.1996 die Klägerin über die Ablehnung durch die Beklagte und teilte ihr die zu erwartenden Kosten mit. Die Klägerin verpflichtete sich mit der schriftlichen Erklärung vom 29.04.1996, dass sie die entstehenden Kosten (allgemeiner Pflegesatz pro Tag 405,79 DM) bezahlen werde. Der Beigeladene wartete eine Stellungnahme der Beklagten zur Kostenübernahme ab. Die Klägerin wurde am 30.04.1996 aus dem Krankenhaus entlassen.
Mit Schreiben vom 17.05.1996 lehnte die Beklagte gegenüber dem Beigeladenen ein weiteres Mal die Kostenübernahme ab.
Die Klägerin beantragte am 14.06.1996 mit dem nachgereichten Attest des Frauenarztes Dr.F ... vom 03.07.1996 die Übernahme der Kosten für die Refertilisierung und bat um Erteilung eines widerspruchsfähigen Bescheides. Am 23.07.1996 stellte der Beigeladene der Klägerin den Krankenhausaufenthalt vom 01. bis 12.04.1996 mit 811,58 DM und den weiteren Krankenhausaufenthalt vom 14. bis 30.04.1996 mit 8.747,24 DM in Rechnung.
Der von der Beklagten gehörte Medizinische Dienst der Krankenversicherung in Bayern (MDK) kam in der Stellungnahme vom 26.08.1996 zu dem Ergebnis, dass ein Anspruch auf Refertilisierung nicht bestehe, da die Klägerin aus freier Entscheidung die vorab durchgeführte Sterilisation gewünscht habe.
Daraufhin lehnte die Beklagte mit dem an die Klägerin gerichteten Bescheid vom 20.09.1996 die Kostenübernahme für die Refertilisierung ab. Die Klägerin legte dagegen am 21.10.1996 unter nochmaliger Beifügung der ärztlichen Atteste von Dr.F ... und Dr.W ... Widerspruch ein. Der Widerspruch wurde mit Widerspruchsbescheid vom 10.03.1997 mit der Begründung zurückgewiesen, die Refertilisierungsbehandlung sei keine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung.
Die Klägerin hat mit der Klage vom 11.04.1997 beim Sozialgericht Regensburg (SG) geltend gemacht, die Sterilisation im Jahre 1993 sei nur aus medizinischen Gründen und die Refertilisierung allein wegen des Todes des fünften Kindes und der damit verbundenen psychischen Probleme durchgeführt worden. Sie habe die Kosten der gesamten Krankenhausbehandlung in Höhe von 9.558,82 DM selbst getragen und zur Finanzierung im Juni 1996 ein Darlehen aufgenommen. In der mündlichen Verhandlung hat die Klägerin angegeben, der Gynäkologe Dr.A ... (Steinheim am Allbuch) habe sie in das Kreiskrankenhaus eingewiesen und ihr mitgeteilt, die Kosten würden auf jeden Fall von der Beklagten übernommen.
Das SG hat mit Urteil vom 26.06.1998 die Beklagte verurteilt, die Kosten der Behandlung im Kreiskrankenhaus des Beigeladenen einschließlich 4 % Zinsen zu übernehmen. Es hat zur Begründung ausgeführt, die Beklagte hafte aus dem Gesichtspunkt des sogenannten Systemversagens. Dieses Systemversagen bestehe darin, dass der ärztliche Leistungserbringer (Kreiskrankenhaus) offensichtlich nicht bzw. verspätet die Klägerin darüber informiert habe, dass eventuell eine nicht von der Beklagten zu übernehmende Behandlungsmaßnahme durchgeführt werde. Die Klägerin sei in ihrem Vertrauen geschützt, dass das Kreiskrankenhaus als zugelassener Leistungserbringer ihr nur zugelassene Sachleistungen im Rahmen des gesetzlichen Sachleistungssystems erbringen oder verschaffen würde. Sie habe nicht gewusst, dass die Bek...