nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Speyer (Entscheidung vom 10.04.2002) |
Tenor
1. Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Speyer vom 10.04.2002 und der Bescheid der Beklagten vom 31.03.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.05.2000 abgeändert.
2. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin von den Kosten der Krankenhausbehandlung vom 22.06.1999 bis 27.06.1999 abzüglich der von der Klägerin zu tragenden Zuzahlung gegenüber der Beigeladenen freizustellen.
3. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
4. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten.
5. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Freistellung von den Kosten für eine Krankenhausbehandlung.
Die am 20.12.1962 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Am 06.05.1999 verordnete die Frauenärztin Dr. L eine Krankenhausbehandlung und gab als Diagnose auf dem Vordruck an: "sonographisch suspekter Befund und Tastbefund rechte Brust, PE". Mit einer anderen Handschrift ist auf dem Verordnungsblatt vermerkt: "Aufnahme zur Mamma-Redukt. bds am OP 21.06.1999 Station 5". Auf der Rückseite des Vordrucks war folgender Hinweis vorgedruckt: "Die Kostenverpflichtungserklärung gegenüber dem Krankenhaus bleibt der Krankenkasse vorbehalten; deshalb bitte diese Verordnung vor Aufsuchen des Krankenhauses der zuständigen Krankenkasse vorlegen. Geschieht dies nicht, so kann die Kostenübernahme durch die Krankenkasse abgelehnt werden; es sei denn, es liegt ein Notfall vor und ein Leistungsanspruch besteht".
Am 12.05.1999 stellte sich die Klägerin ambulant im Krankenhaus D S vor. In einem Arztbrief an Dr. L vom 17.05.1999 führten Dr. D und Dr. D von der Gynäkologisch-Geburtshilflichen Abteilung an, sonographisch sei auf der rechten Seite eine Formation gefunden worden, die am ehesten einer Mastopathie entsprechen dürfte. Die sicherlich empfehlenswerte Probeexcision könne durchaus im Rahmen der indizierten Reduktionsplastik durchgeführt werden. Zur Durchführung der operativen Behandlung sei das Krankenhaus jederzeit bereit.
Am 10.06.1999 ließ sich die Klägerin in der Onkologischen Ambulanz in der Frauenklinik der Beigeladenen durch den dort beschäftigten Arzt Dr. S untersuchen. Dabei legte sie ein am 23.01.1990 im Auftrag der A V , einer der Rechtsvorgängerinnen der Beklagten, vom V Dienst der LVA H erstattetes Gutachten vor. Hierin war als Diagnose angegeben ein Thorakalsyndrom bei extremer Mamma-Hypertrophie und ein reaktiver, depressiver Verstimmungszustand. Bei der geplanten Brustkorrektur handele es sich nicht um eine kosmetische Operation, sondern um eine echte Erkrankung, eine Brustkorrektur sei auch zweckmäßig. Dr. S gab in seinem Bericht über die Untersuchung an, der suspekte Befund an der rechten Mamma habe ebenfalls nachgewiesen werden können, es handele sich mit großer Wahrscheinlichkeit um einen Lymphknoten ohne Anhalt für Malignität. Da die Klägerin eine Mamma-Reduktionsplastik beidseits wünsche, könne während dieser Operation der auffällige Bezirk mit entfernt werden.
Am 18.06.1999 stellte sich die Klägerin zur Voruntersuchung in der Frauenklinik der Beigeladenen vor. Der Oberarzt D gab in einem Vermerk an, es bestehe eine Makromastie mit Ptosis. Die Mammographie in der Brustsprechstunde sei als unauffällig bewertet worden. Die Klägerin gebe an, insbesondere an Rückenschmerzen und Schmerzen im Bereich der Schulter zu leiden. Die Kostenzusage liege vor. Es sei eine Reduktionsplastik und ein Lifting beidseits geplant, des Weiteren wünsche die Klägerin eine Sterilisation bei erfülltem Kinderwunsch und abgeschlossener Familienplanung. Am gleichen Tag unterschrieb die Klägerin mehrere Merkblätter über die erteilten Informationen hinsichtlich der geplanten Operationen. In dem Merkblatt bzgl. der Operation zur Brustverkleinerung war unter anderem folgender Passus enthalten:
"Wer trägt die Kosten?
Eine aus medizinischer Sicht notwendige Brustverkleinerung/-straffung wird im allgemeinen von den gesetzlichen Krankenkassen getragen. Sie übernehmen auch die Kosten der medizinisch erforderlichen Vor- und Nachbehandlungen und der Behandlung von Komplikationen. Bitte informieren Sie sich vor dem Eingriff darüber, ob Ihre Krankenkasse die Behandlung vollständig oder teilweise finanziert.
Nach dem gültigen Recht wird jedoch eine solche Operation heute als sogenannte Kassenleistung nicht anerkannt, wenn sie medizinisch nicht angezeigt ist".
Weitere, insbesondere individuelle Hinweise auf ein Kostenrisiko enthält der Informationsbogen nicht.
Am 20.06.1999 wurde die Klägerin zur Durchführung der geplanten Operation stationär aufgenommen. In dem von der Klägerin am gleichen Tag unterschriebenen Aufnahmevertrag ist unter anderem vorgedruckt der Text enthalten:
"Für den Fall, daß der von mir benannte Kostenträger die Pflegekosten nicht übernimmt, muß ich hierfür selbst aufkommen. Sollte ich dazu ni...