Bayerisches LSG Urteil vom 18.07.2017 - L 5 KR 102/14

Entscheidungsstichwort (Thema)

Krankenversicherung. Plankrankenhaus der Versorgungsstufe 1 in Bayern. Durchführung einer Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI). kein Vergütungsanspruch wegen Überschreitens des Versorgungsauftrags. - siehe dazu anhängiges Verfahren beim BSG: B 1 KR 2/18 R

Leitsatz (amtlich)

Wird in einem Plankrankenhaus der ersten Versorgungsstufe ein minimalinvasiver Herzklappenersatz vorgenommen (hier: Transkatheter-Aortenklappen-Implantation - TAVI), dann besteht wegen Überschreitens des Versorgungsauftrages kein Vergütungsanspruch des Krankenhauses gegenüber der Gesetzlichen Krankenkasse.

Orientierungssatz

Unter dem Begriff "Versorgungsauftrag" ist die Festlegung von Art, Inhalt und Umfang der Leistungen zu verstehen, die das Krankenhaus während der Dauer seiner Zulassung für die Versicherten zu erbringen hat (vgl BSG vom 27.11.2014 - B 3 KR 1/13 R = BSGE 117, 271 = SozR 4-2500 § 108 Nr 3 RdNr 14).

Nachgehend

BSG (Urteil vom 09.04.2019; Aktenzeichen B 1 KR 2/18 R)

Tenor

I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 28. Januar 2014 wird zurückgewiesen.

II. Die Klägerin trägt die Kosten auch der Berufung.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin macht die Vergütung stationärer Krankenhausleistungen im November 2010 für einen minimalinvasiven Herzklappenersatz geltend.

Die Klägerin ist Trägerin und Betreiberin der Klinik A., welche als Krankenhaus der ersten Versorgungsstufe mit den Fachrichtungen Chirurgie, Geburtshilfe und Gynäkologie, Hals-Nasen-Ohren- und Augenheilkunde sowie Innere Medizin in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern - hier für das Jahr 2010 - aufgenommen ist unter der Nr. xxx. Streitgegenständlich ist die Behandlung der 1926 geborenen und am 24.9.2011 verstorbenen bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten W. (im Folgenden: AW).

1. AW wurde im zeitlichen Zusammenhang mit der strittigen Behandlung in der Klinik A. mehrfach stationär behandelt. Ausweislich der Patientenakte der Klägerin wurde die in B-Stadt wohnende AW u.a. wegen akuter kardialer Dekompensation (globale Herzinsuffizienz, vergrößerter linker Vorhof, sklerotisierte Mitralklappe) mit Atemnot vom 13. - 19.3.2009 nach Aufnahme als Notfall behandelt. Dokumentiert als die wesentlichen Diagnosen sind intermittierendes Vorhofflimmern, linksführende globale Herzinsuffizienz, Mitralinsuffizienz, pU-Stadtonalarterielle Hypertonie, respiratorische Partialinsuffizienz, Harnwegsinfekt, arterielle Hypertonie, Hyperurikämie, Osteoporose (Brustwirbelkörperfraktur 2001). Entlassen wurde die stabilisierte, multimorbide AW u.a. mit Dauermedikation wegen ihrer Herzkrankheit.

Ein weiterer notfallbedingter stationärer Aufenthalt vom 29.5. - 4.6.2009 erfolgte wegen akutem Nierenversagen (lt. medizinischer Dokumentation ehestens durch Dauermedikation bedingt) bei chronischer Niereninsuffizienz. Eine weitere stationäre Behandlung wegen Niereninsuffizienz folgte vom 18. - 23.6.2009 mit Entlassung zur ambulanten Dialyse. Der nächste Aufenthalt ist vom 19. - 22.9.2009 wegen akuter kardialer Dekompensation mit Atemnot verzeichnet, der folgende aus nahezu gleichem Grund vom 25. - 28.11.2009. Wegen weiterer kardialer Dekompensation mit Notfallaufnahme in der ebenfalls von der Klägerin getragenen Klinik O. am 10.1.2010 wurde ihr dort am 15.1.2010 durch Dr. W./Prof. Dr. T., Fachärzte für Innere Medizin, ein Herzschrittmacher eingesetzt bei anschließender Verlegung nach A. mit Entlassung am 18.1.2010.

Wegen herzbedingter Atemnot sowie Ödemen an beiden Beinen wurde AW vom 24.3. - 30.3.2010 erneut stationär behandelt, gefolgt von einem weiteren gleichartigen Aufenthalt vom 18. - 22.6.2010. Im Entlassungsbericht vom 23.9.2010 zur wiederum herzerkrankungsbedingten stationären Behandlung vom 16. - 23.9.2010 vermerkten Dr. W./ Prof. Dr. T. u.a. nach Rechts-/Linksherzkatheder-Untersuchung vom 22.9.2010, derzeit bestehe bei einer rechnerischen Aortenklappen-Öffnungsfläche von 1,16 cm² noch keine Indikation, eine künstliche Aortenklappe operativ einzusetzen.

2. Wegen heftiger herzerkrankungsbedingter Atemnot wurde die Klägerin am 20.10.2010 erneut in der Klinik A. aufgenommen. In der Diagnostik wurden u.a. absolute Arhythmie bei Vorhofflimmern, global dilatiertes Herz, Pleura-Ergüsse beidseits sowie bekannte Aortenklappenstenose festgehalten. Nach medikamentöser Rekompensation stellte Prof. T. die Indikation zum Aortenklappenersatz. Die Entlassung nach Hause am 28.10.2010 erfolgte gemäß Entlassungsbericht vom gleichen Tag unter gutem Allgemein-Zustand. Dort ist für das weitere Procedere die Wiedervorstellung zur stationären Wiederaufnahme zum Aortenklappenersatz am 9.11.2010 um 11:00 Uhr sowie die Bitte um Ende der Marcumar-Therapie am 8.11.2010 vermerkt.

Die entsprechende Aufnahme erfolgte planmäßig am 9.11.2010 gemäß Entlassungsbericht vom 26.11.2010. Die streitbegründende Implantation eines Herzklappenersatzes im Wege der Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) wurde am 11.11.2010 ...