Bayerisches LSG Urteil vom 19.03.2003 - L 12 KA 185/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 26.06.2001; Aktenzeichen S 38 KA 1445/98)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 26. Juni 2001 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

In diesem Rechtstreit geht es um die Erweiterung des Zusatzbud- gets "Allergologie" gemäß Kapitel A I. Allgemeine Bestimmungen, Teil B des ab dem 3. Quartal 1997 geltenden Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM).

Der Kläger ist als Hautarzt mit den Zusatzbezeichnungen "Vene- rologie" und "Allergologie" in M. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Quartal 3/97 hatte er 1.400 budgetrelevante Behandlungsfälle. Sein allgemeines Praxisbudget von 768.827,4 Punkten ergab eine Quote von 97,3748 %. Hinzu kamen Zusatzbudgets für Allergologie (Zusatzbezeichnung), Proktologie und Phlebologie (ohne Zusatzbezeichnung). Das Zusatzbudget Allergologie betrug 69.230 Punkte. Der Kläger hatte 240.940 Punkte angefordert, sodass sich eine Quote von 28,7333 % ergab.

Mit Schriftsatz vom 6. März 1998 trug der Kläger der Beklagten vor, seine Praxis zeichne sich durch ein besonderes Leistungs- spektrum auf allergologischem Gebiet aus. Das gehe aus den Überweisungen hervor, die zu 90 % allergologische Abklärung verlangten. Dadurch ergebe sich eine auffallend hohe Testtä- tigkeit. Bei den Epikutan-Testungen mit Nachweis von Kontakt- allergien vom Spättyp könne der Kläger ein sehr effizientes Verhältnis von der Zahl der Testungen zur Zahl der positiven Resultate nachweisen. Das gälte auch bei den Prick-Testungen zum Nachweis von Inhalationsallergien. Ein Missverhältnis von Testungen zum Nachweis positiver Resultate ergebe sich aus- schließlich im Bereich der kutanen Testungen der Lebensmittel- allergien, doch seien auch die negativen Ergebnisse medizinisch wertvoll, etwa um Patienten von unsachlichen Diäten und Lebens- mittelkarenzen abzubringen, die zum Teil gesundheitsgefährdende Situationen schafften, gerade auch bei der Übertragung auf die Kinderernährung. Die Beklagte sah in dem Schreiben vom 6. März 1998 einen Antrag auf Budgeterweiterung und lehnte diesen mit Bescheid vom 24. März 1998 ab, da die Voraussetzungen für eine Ausnahmeregelung gemäß A I. Teil B Nr. 4.3 der Allgemeinen Be- stimmungen des ab 1. Juli 1997 geltenden EBM (A I. B 4.3 EBM) nicht vorlägen.

Dagegen legte der Kläger mit Schreiben vom 8. April 1998 Wider- spruch ein, der sich auf die niedrige Anerkennungsquote im Be- reich der Allergologie bezog. Die angeforderten 240.000 Punk- te in diesem Bereich machten mehr als 25 % des Gesamtleistungs- volumens aus, sodass von einem Tätigkeitsschwerpunkt ausgegan- gen werden müsse. Dies ergebe sich 1. durch Überweisungen, die in über 50 % allergologische Aufklärung erforderten, und 2. durch die häufigsten Diagnosestellungen "Kontaktallergie, Inhalationsallergie, Arzneimittelunverträglichkeit", bedingt u.a. durch ein im Vergleich zur Fachgruppe älteres Patientengut. Es bestehe nicht die Möglichkeit, die nicht kostendeckenden Leistungen durch Mischkalkulationen in den anderen Leistungsbereichen zu kompensieren. Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 30. Juli 1998 zurück. Die Tätigkeit des Klägers im Bereich der Allergologie sei kein Grund zur Erweiterung des diesbezüglichen Zusatzbudgets, da sie durch dieses gerade berücksichtigt werde. Die schwerpunktmäßige Tätigkeit in diesem Bereich könne nur dann zu einer Erweiterung des Zusatzbudgets führen, wenn dies für die Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs notwendig sei. Eine Praxisbesonderheit sei nicht grundsätzlich einem Praxisschwerpunkt nach der Vereinbarung zur Einführung von Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 oder einem besonderen Versorgungsbedarf nach A I. B 4.3 EBM gleichzusetzen.

Der Kläger hat dagegen Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben und zur Begründung ausgeführt, im Quartal 1/98 habe er im Bereich Allergologie 288.110 Punkte erreicht. Das sei fast ein Drittel seiner Gesamtanforderungen. Damit sei der Tatbestand eines Praxisschwerpunkts unzweifelhaft erfüllt. Bei den Gesamt- anforderungen liege er trotz Existenzgründung unter dem Fach- gruppendurchschnitt. Gegenüber der Praxis seines Vorgängers habe sich die Fallzahl verdoppelt. Das sei durch das Anbieten des kompletten diagnostischen Abklärungsprogramms im Bereich der Allergologie gelungen, welches sonst häufig nur stationär durchgeführt werde. Da er in diesem Bereich nur medizinisch indizierte Diagnostik betreibe, bestehe keine Reduzierungs- möglichkeit. Durch das gegenüber der Arztgruppe höhere Durch- schnittsalter seiner Patienten sei der Anteil der arzneimittel- bedingten Krankheitsfälle erhöht. Er verlange eine konkrete Stellungnahme, warum ein 30-prozentiger Anteil der allergologi- schen Leistungen nicht zur Annahme eines Schwerpunkts ausrei- che. In der mündlichen Verhandlung des Sozialgerichts München (SG) am...