Entscheidungsstichwort (Thema)
Pflegeversicherung. Ruhensberechnung bei Zusammentreffen von einer Pflegezulage nach dem BVG und Kombinationsleistungen nach dem SGB 11. Verfassungsmäßigkeit der Ruhensanordnung
Orientierungssatz
1. Die Ruhensberechnung nach § 34 Abs 1 Nr 2 SGB 11 ist bei Zusammentreffen von einer Pflegezulage nach § 35 BVG und Kombinationsleistungen nach § 38 SGB 11 in der Weise durchzuführen, dass dieser Versicherte nicht mehr Leistungen aus der Pflegeversicherung erhalten soll, als ein solcher ohne Pflegezulage.
2. Die Ruhensanordnung für die Pflegeleistungen bei nur teilweise kongruentem Leistungsumfang verstößt weder gegen Art 3 Abs 1 GG noch gegen Art 14 Abs 1 GG.
Nachgehend
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Gewährung von höherem Restpflegegeld nach § 38 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) und dabei die Frage streitig, in welchem Umfang der Anspruch des Klägers gegen die beklagte Pflegekasse auf Zahlung der vorgenannten Leistungen wegen des gleichzeitigen Bezugs einer Pflegezulage nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) ruht.
Der am ... 1925 geborene Kläger erhält von der Beklagten eine Kombination von Geldleistung und Sachleistung bei häuslicher Pflege (Kombinationsleistung, § 38 SGB XI) nach der Pflegestufe III, daneben bezieht er eine Pflegezulage nach § 35 BVG (in Höhe von DM 1.155,00 für den dem hier der streitigen Berechnung zugrunde gelegten Zeitraum), das von der Beklagten entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen im Sinne eines Ruhens bei der Erbringung der Leistungen aus der Pflegeversicherung angerechnet wird.
Mit Schreiben vom 15.10.1997 beantragte der Kläger die Übersendung des genauen Berechnungsschemas der Kombi-Leistungen.
Mit Schreiben vom 29.10.1997 erläuterte die Beklagte daher beispielhaft für den Monat Juli 1997 die Abrechnung wie folgt:
Sachleistungen DM 661,02 (keine Auszahlung) = 24 % von
DM 2.800,00 (Sachleistungsbudget);
Restpflegegeld= 76 % von
DM 1.300 = DM 988,00.
Pflegezulage DM 1.155,00 ./. DM 661,02 (Sachleistungen) = DM 493,98
DM 998,00 (Restpflegegeld) ./. DM 493,98 (= Differenz Pflegezuschlag ./. Sachleistungen) = DM 494,02 Restpflegegeld.
Mit Schreiben vom 04.11.1997 erhob der Kläger hiergegen Einwendungen: Mit der vorgenannten Abrechnung bestehe kein Einverständnis, weil nach dem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 28.10.1996 eine andere Abrechnung vorzunehmen sei, die zu einem höheren Restpflegegeld führe. Es müsse der prozentuale Anteil der Sachleistung aus dem Differenzbetrag des Höchstbetrages der Sachleistung abzüglich der Pflegezulage nach § 35 BVG berechnet werden, vom Anteil der Geldleistung (Restpflegegeld) dürfe die BVG-Pflegezulage nicht mehr abgezogen werden. Aus dem vorgenannten Gemeinsamen Rundschreiben ergebe sich im Einzelnen folgende Berechnung:
Höchstbetrag der Sachleistungen (Pflegestufe III)= DM 2.800,00
Pflegezulage nach § 35 BVG= DM 1.155,00
Differenz= DM 1.645,00
Anteil der Sachleistung (40 % von DM 1.645,00)= DM 661,02
Anteil der Geldleistung (60 % von DM 1.300,00)= DM 780,00
Mit Bescheid vom 11.12.1997 lehnte die Beklagte eine Änderung ihrer Berechnungsweise ab. Eine Berechnung entsprechend der Empfehlung der Spitzenverbände der Pflegekasse in dem Gemeinsamen Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des Pflegeversicherungsgesetzes vom 28.10.1996 führe nämlich im vorliegenden Fall zu einer nicht unerheblichen und ihres Erachtens nicht gerechtfertigten Besserstellung eines Pflegezulagenbeziehers, aus diesem Grunde werde von der Beklagten in diesen Fällen die Berechnung des anteiligen Pflegegeldes abweichend von der Spitzenverbandsempfehlung vorgenommen.
Hiergegen hat der Kläger Widerspruch erhoben mit der Begründung, die Beklagte habe nach den Vorgaben der Spitzenverbände vorzugehen und dem Kläger daher ein höheres Pflegegeld zu zahlen.
Mit Widerspruchsbescheid vom 15.01.1998 wies die Beklagte den Widerspruch unter Wiederholung ihrer Rechtsauffassung zurück.
Hiergegen hat der Kläger beim Sozialgericht Regensburg Klage erhoben.
Der Kläger hat vor dem Sozialgericht beantragt, den Bescheid der Beklagten vom 11.12.1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.01.1998 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm Restpflegegeld in einer Höhe zu gewähren, wie sie sich aus dem Gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen vom 28.10.1996 zu den leistungsrechtlichen Vorschriften in Zusammentreffen von Pflegeleistungen nach dem BVG ergebe.
Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 15.12.1998 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen: Die Beklagte habe das dem Kläger zustehende Restpflegegeld zutreffend entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen berechnet. Der Kläger -- Pflegstufe III -- beziehe Kombinationsleistungen nach § 38 SGB XI. Im Juli 1997 habe er Sachleistungen in Höhe von DM 661,02 in Anspruch genommen. Dies entspreche 24 % de...
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