Entscheidungsstichwort (Thema)
Gesetzliche Krankenversicherung: Prüfung bestehender Arbeitsunfähigkeit im Anschluss an eine Rehabilitationsmaßnahme
Leitsatz (amtlich)
In die Prüfung, ob im Anschluss an eine Rehabilitationsmaßnahme Arbeitsunfähigkeit vorlag, sind auch die Angaben des Rehaabschlussberichtes über das Leistungsvermögen und das Bestehen von Arbeitsunfähigkeit miteinzubeziehen.
Nachgehend
Tenor
I. Das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 28.07.2015 und der Bescheid der Beklagten vom 16.01.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 08.05.2014 werden abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger Krankengeld nach den gesetzlichen Bestimmungen ab 21.11.2013 für 12 Wochen zu bezahlen. Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
II. Die Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten zu 6/10 zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über den Bezug von Krankengeld für die Zeit vom 21.11.2013 bis 30.4.2014.
Der 1958 geborene Kläger hat keinen Beruf erlernt und war seit 25.4.2013 arbeitslos. Die Arbeitsunfähigkeit begann am 16.5.2013. Mit Schreiben der Beklagten vom 7.6.2013 wurde er zu einem Beratungsgespräch für den 17.6.2013 eingeladen. Bei diesem Gespräch hat er eine Schweigepflichtentbindungserklärung sowie den Hinweis zur mitgliedschafterhaltenden Wirkung des Bezugs von Krankengeld unterzeichnet. Nach Beiziehung von ärztlichen Unterlagen und den entsprechenden Auszahlungsscheinen hat der MDK Bayern mit Stellungnahme vom 29.7.2013 leichte überwiegend sitzende Tätigkeit ohne lange Anmarschwege ab 8/2013 vollschichtig für zumutbar gehalten. Es sei davon auszugehen, dass zweieinhalb Monate nach Heilmittelbehandlung eine ausreichende Befundstabilisierung zu verzeichnen sei.
Mit Bescheid vom 30.7.2013 hat die Beklagte gegenüber dem Kläger die Beendigung des Krankengelds zum 2.8.2013 festgestellt.
Auf den dagegen eingelegten Widerspruch wurde erneut der MDK eingeschaltet. Es wurde festgestellt, dass die Deutsche Rentenversicherung Leistung zur medizinischen Rehabilitation für die Zeit vom 29.9. bis 20.11.2013 bewilligt hatte. In Auswertung des Entlassungsberichts hat der MDK in der Stellungnahme vom 14.1.2014 erneut durch Dr. B. leichte Tätigkeiten vollschichtig ab 20.11.2013 als zumutbar beurteilt. Mit dem (Abhilfe-)Bescheid vom 16.1.2014 hat die Beklagte dem Widerspruch abgeholfen und bis zum Ende der Reha-Maßnahmen am 20.11.2013 Krankengeld bewilligt.
Dagegen wurde vom Klägerbevollmächtigten erneut Widerspruch eingelegt mit der Begründung, die Beeinträchtigungen des Klägers seien so gravierend, dass er nicht einmal drei Stunden täglich arbeiten könne, dies ergebe sich aus dem Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung vom 21.11.2013. Außerdem habe der Kläger Antrag auf Feststellung der Schwerbehinderung gestellt.
Die Bundesagentur für Arbeit hat der Beklagten zunächst mitgeteilt, dass sie Erstattungsanspruch für die Leistung vom 3.8.2013 bis 28.10.2013 beanspruche und im Übrigen vorsorglich auch für den Zeitraum ab 21.11.2013 Erstattungsanspruch angemeldet werde.
Im Gutachten nach Aktenlage vom 21.3.2014 hat der MDK erneut unter Auswertung der Unterlagen festgestellt, dass keine neuen entscheidungsrelevanten Gesichtspunkte vorliegen die Arbeitsunfähigkeit über den Zeitraum 20.11.2013 hinaus zu bejahen. Unter Berücksichtigung der im Reha-Entlassungsbericht dargelegten Funktions- und Fähigkeitsstörungen, sowie den Angaben zur erforderlichen Nachbehandlung, sei ein Leistungsbild für den allgemeinen Arbeitsmarkt erstellbar. Zumutbar erscheine eine leichte Tätigkeit überwiegend im Sitzen, im Wechsel von Gehen und Stehen, mit rückengerechtem Heben, ohne Überkopfarbeit, ohne gebückte Zwangshaltung, dies aber vollschichtig. Untermauert werde dies durch den Bescheid des Rentenversicherungsträgers vom 20.12.2013.
Mit Widerspruchsbescheid vom 8.5.2014 wurde der Widerspruch zurückgewiesen mit der Begründung, es bestehe, bestätigt durch die Aussage des MDK, ab dem 22.11.2013 ein vollschichtiges Leistungsvermögen. Aufgrund der Funktionseinschränkungen, welche im Entlassungsbericht aufgeführt waren, könne eine Entlassung als arbeitsunfähig nicht nachvollzogen werden, denn als weitere Maßnahmen wurden lediglich ambulante Physiotherapie, regelmäßige Anwendungen der erlernten Übungen und Wiedervorstellung beim Hausarzt empfohlen. Eine weitere Facharztbehandlung wurde nicht für erforderlich gehalten. Sofern eine Operation erfolge, müsse eine neue Beurteilung der Arbeitsunfähigkeit vorgenommen werden.
Dagegen richtet sich die mit Schreiben vom 10.6.2014 zum Sozialgericht Augsburg erhobene Klage, zu deren Begründung auf den Entlassungsbericht der Deutschen Rentenversicherung Bezug genommen wurde. In diesem Entlassungsbericht sei festgestellt worden, dass der Kläger nicht einmal drei Stunden täglich arbeiten könne. Im Übrigen sei eine Verbesserung der Situation durch die Reha-Maßnahme leider nicht e...
Dieser Inhalt ist unter anderem im Deutsches Anwalt Office Premium enthalten. Sie wollen mehr?
Jetzt kostenlos 4 Wochen testen