nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG Augsburg (Entscheidung vom 23.09.2003; Aktenzeichen S 10 P 99/02) |
Tenor
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Augsburg vom 23. September 2003 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Bewilligung von Pflegegeld nach Stufe II ab Juli 2001 streitig.
Die 1996 geborene Klägerin leidet an einem körperlichen und geistigen Entwicklungsrückstand unklarer Genese. Sie bezieht seit September 2000 Leistungen der Pflegestufe I.
Auf den Höherstufungsantrag vom 12.07.2001 hin in Pflegestufe II erstellte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein Gutachten, in dem ein Gesamtpflegebedarf von 116 Minuten pro Tag (Grundpflege 71 Minuten pro Tag und hauswirtschaftliche Versorgung 45 Minuten pro Tag) festgestellt wurde. Aufgrund des Ergebnisses des eingeholten Gutachtens teilte die Beklagte der Klägerin mit Schreiben vom 29.10.2001 mit, es sei beabsichtigt, weiterhin Leistungen nach Pflegestufe I zu erbringen. Unter Hinweis auf ein Pflegetagebuch beantragte die Klägerin eine Überprüfung.
In der daraufhin veranlassten Stellungnahme führte der MDK am 19.12.2001 aus, dass bei Kindern im Alter von fünf Jahren nach wie vor ein hoher Anleitungsbedarf bestehe, auch wenn Verrichtungen teilweise schon selbst durchgeführt würden. Die im Pflegetagebuch angegebenen Zeiten könnten bei der Bemessung der Gesamtgrundpflegeaufwendungen nicht herangezogen werden, da keinerlei altersphysiologischer Abzug erfolgt sei. Des Weiteren sei auch keine Trennung zwischen hauswirtschaftlicher Versorgung und der Grundpflege vorgenommen worden. Tätigkeiten wie Kassettenhören, Malen oder Spielen seien keine Verrichtungen im Sinne von § 14 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI).
Mit Bescheid vom 28.12.2001 lehnte die Beklagte den Höherstufungsantrag ab. Mit Widerspruch wurde im Wesentlichen unter Hinweis auf ein Pflegetagebuch geltend gemacht, sie werde von 6.00 Uhr morgens bis 20.00 Uhr abends durchgehend betreut und versorgt. In der dazu eingeholten ergänzenden Stellungnahme des MDK wurde am 04.09.2002 im Wesentlichen ausgeführt, es seien nur sog. "Katalogverrichtungen" im Sinne von § 14 Abs.4 SGB XI berücksichtigungsfähig, soweit diese im Vergleich zu einem gleichaltrigen gesunden Kind einen Mehrbedarf darstellen würden. Mit Widerspruchsbescheid vom 14.10.2002 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.
Zur Begründung ihrer zum Sozialgericht (SG) Augsburg erhobenen Klage hat die Klägerin ausgeführt, die für die Grundpflege in Ansatz gebrachten 71 Minuten seien unzureichend. Trotz ihres Alters von sechs Jahren müsse sie ständig beaufsichtigt werden, da sie extrem hyperkinetisch sei und zu sinnlosen Handlungen neige. Beim Gehen fehle es an einer klaren Orientierung. Sie könne nicht eigenständig auf die Toilette gehen, weshalb sie mehrmals am Tag gewickelt werden müsse. Auch könne sie sich nicht allein waschen. Hilfe benötige sie auch bei der Zahnpflege und beim An- und Auskleiden. Insgesamt lägen die Voraussetzungen für die Zuerkennung der Pflegestufe II ab Antragstellung vor.
Die Beklagte hat auf ein weiteres Gutachten vom 09.04.2003 verwiesen, in dem weiterhin die Pflegestufe I angenommen wurde (Grundpflege 105 Minuten täglich, Hauswirtschaft 45 Minuten täglich). Die Zeiten der allgemeinen Beaufsichtigung und Betreuung seien für die Pflegezeiten nicht heranzuziehen. Bei der Ermittlung der wöchentlichen Pflegezeit sei der werktägliche Aufenthalt in der Förderschule M. berücksichtigt worden.
Im Auftrag des SG hat die Sachverständige B. R. in ihrem Gutachten vom 07.05.2003 einen Zeitbedarf in der Körperpflege von 101 Minuten, einen Zeitbedarf im Bereich der Ernährung von 34 Minuten, im Bereich der Mobilität von 51 Minuten und in der hauswirtschaftlichen Versorgung einen solchen von 45 Minuten festgestellt. Von dem Gesamtzeitbedarf in der Grundpflege von 186 Minuten seien 88 Minuten für ein gesundes gleichaltriges Kind in Abzug zu bringen, so dass ein Zeitbedarf von 98 Minuten verbleibe. Durch den zusätzlichen Zeitbedarf für die hauswirtschaftliche Versorgung von 45 Minuten errechne sich ein Gesamtzeitbedarf von 143 Minuten. Der Gesundheitszustand der Klägerin habe sich nach Angaben der Mutter leicht verbessert. Sie sei älter geworden und habe inzwischen gelernt, sich in der Schule und den Schulkameraden anzupassen und zu lernen. Ihre schon bekannte Hyperaktivität und die Verweigerungshaltung sei noch vorhanden und der Umgang mit ihr sei teilweise schwierig.
Zum Gutachten hat die Klägerin vorgetragen, gegenüber gleichaltrigen Kindern sei im Gutachten ein Abzug von 88 Minuten vorgenommen worden. Die Höhe des Abzugs ergebe sich aus den Zeitrichtwerten der Begutachtungsrichtlinien. Bei diesen Zeitrichtwerten handele es sich nicht um wissenschaftlich ermittelte Werte, sondern lediglich um Schätzwerte. Gemäß einem Urteil des SG Mannheim vom 15.03.2002 - S 4 P 1197/01 - ...