nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 27.01.1999; Aktenzeichen S 32 KA 1044/98) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 27. Januar 1999 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Zwischen den Beteiligten ist die Absetzung einer Reihe von Gebührenordnungspositionen (Nrn.10, 11, 17, 18, 20, 60 und 75 BMÄ/E-GO) während des ärztlichen Notfalldienstes bzw. bei Notfallbehandlungen streitig. Die Kläger sind als Allgemeinärzte in ... niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
1.
Die Beklagte hat im Quartal 2/96 im Primärkassenbereich/Ersatzkassenbereich/sonstige Kostenträger mit Bescheid vom 17. Oktober 1996 die Abrechnung der Kläger sachlich und rechnerisch richtig gestellt und dabei unter anderem in 16 Fällen die Nrn.10 (7 x), 17 (1 x), 18 (1 x) und 60 (8 x) BMÄ/E-GO abgesetzt, da diese Nummern im Notarztdienst bzw. bei Notfallbehandlungen grundsätzlich nicht berechnungsfähig seien. Hiergegen richtet sich der Widerspruch vom 3. November 1996. Der Ausschluss der Gesprächsnummern 10 und 11 BMÄ/E-GO im ärztlichen Notdienst sei weder in der Gebührenordnung geregelt noch sei dies dem Inhalt der entsprechenden Nummern zu entnehmen. Die Nr.10 BMÄ/E-GO sei auch in besonderem Maße vom Patienten initiiert und es sei schwer einzusehen, dass man im Notdienst auf Fragen des Patienten nicht eingehen dürfe. Eine nochmalige Durchsicht der entsprechenden Fälle ergebe, dass die abgerechneten Leistungen in jedem Fall unumgänglich gewesen seien. Auch die Absetzung der Nr.60 BMÄ/E-GO im Notdienst sei weder formal noch inhaltlich der Gebührenordnung zu entnehmen. Von der Sache her sei gerade bei unbekannten Patienten im Notdienst eine eingehende Untersuchung notwendig. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 28. Mai 1998 dem Widerspruch in einem Fall stattgegeben (Patient A.H., Kassen-Nr.64106 bezüglich der Absetzung der Nr.60), im Übrigen wurde der Widerspruch zurückgewiesen. Der ärztliche Notfalldienst stelle die Versorgung der Bevölkerung in akuten Krankheitsfällen, bei akuten Exacerbationen chronischer Erkrankungen außerhalb der üblichen Sprechstundenzeiten sicher, wenn der behandelnde Arzt nicht zu erreichen sei. Der Notfallarzt solle eine erste Versorgung bis zur Weiterbehandlung durch den kontinuierlich behandelnden Arzt durchführen (Notfalldienstordnung der KVB). Die Erbringung von Leistungen des Kapitels B II 1 des EBM setze voraus, dass der Arzt nicht nur aus den aktuellen Notwendigkeiten des Erkrankungsfalles heraus handle, sondern das familiäre, soziale und berufliche Umfeld kenne und seine Auswirkungen auf die Erkrankung und deren Verlauf angemessen beurteilen könne. Diese Leistungen seien deshalb nur von Hausärzten gemäß § 73 Abs.1a SGB V berechnungsfähig. Im Notfalldienst werde ein Arzt nicht zum Hausarzt für fremde Patienten, da die entscheidende Voraussetzung für die hausärztliche Versorgung, die kontinuierliche ärztliche Betreuung fehle, selbst wenn der Notarzt aufgrund wiederholter Inanspruchnahmen durch den Patienten im Rahmen verschiedener Notfalldienste mittlerweile die Kenntnis der Krankheitsumstände und Lebensgewohnheiten etc. erworben haben sollte. Darüber hinaus könne der Arzt im Notfalldienst nicht den Status des Hausarztes beanspruchen, da der Patient im Notfall keine Möglichkeit der freien Arztwahl habe. Die Tatsache, dass ein hausärztlich tätiger Arzt im Notdienst und bei Urlaubs- oder Krankheitsvertretung nicht zum Hausarzt gemäß § 73 Abs.1a SGB V werde, finde seinen Niederschlag auch darin, dass die hausärztliche Grundvergütung in diesen Fällen ausgeschlossen sei. Die Nr.10 BMÄ/E-GO sei deshalb zu Recht von der Vergütung abgesetzt worden. Auch die Absetzung der Nrn.17 und 18 BMÄ/E-GO im Notfalldienst sei zu Recht erfolgt. In der Regel komme es hierbei in den allermeisten Fällen zu einer einmaligen Arzt-Patienten-Begegnung. Demnach sei nicht davon auszugehen, dass z.B. ein einmaliger und erster Kontakt anlässlich eines Notfalldienstes dazu geeignet sei, eine intensive ärztliche Beratung und Erörterung zu den therapeutischen, familiären, sozialen oder beruflichen Auswirkungen und deren Bewältigung bei nachhaltig lebensverändernden oder lebensbedrohenden Erkrankungen zu führen. Hierzu bedürfe es eingehender Kenntnisse über den Krankheitsverlauf und die Lebensumstände des Patienten, die grundsätzlich nur aus einer fortwährenden intensiven Betreuung des Patienten erworben werden könnten. Daher werde es in der Regel der ständig betreuende Arzt sein, der diese Leistung in vollem Umfang erfülle, denn solche ausführlichen, die Therapie planenden und begleitenden Gespräche würden den Rahmen des ärztlichen Notfalldienstes im Allgemeinen sprengen. Die Leistung nach der Nr.60 BMÄ/E-GO verlange die Erhebung eines Ganzkörperstatus einschließlich Befragung,...