Bayerisches LSG Urteil vom 27.05.2009 - L 12 KA 549/07

Entscheidungsstichwort (Thema)

Vertrags(zahn)arztrecht

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 26. Juni 2007 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu tragen.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

IV. Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf EUR 19.514,13

festgesetzt.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Vergütung von nachträglich abgerechneten Leistungen, die er in den Quartalen 1/02 bis 3/03 erbrachte.

Der Kläger führte im streitigen Zeitraum eine vertragsärztliche Einzelpraxis als Augenarzt. Er ist heute in Gemeinschaftspraxis tätig.

Mit dem am 14. März 2005 eingegangenen Schreiben vom 8. März 2005 bat er für sämtliche Abrechnungszeiträume seit dem Quartal 1/02 um eine Nachvergütung von nicht angeforderten Leistungen der Ziffer 1249 EBM-Ä. Er habe die dort beschriebene Leistung jeweils an beiden Augen erbracht, jedoch nur einmal pro Patientenkontakt abgerechnet, weil er der irrigen Meinung gewesen sei, die Leistung sei auch bei beidseitiger Erbringung nur einmal abrechnungsfähig.

Mit Bescheid vom 14. April 2005 lehnte die KVB (Beklagte) eine Nachvergütung ab.

Mit Bescheid vom 26. August 2005 half die Beklagte dann aber dem Widerspruch insoweit ab, als dem Nachvergütungsbegehren für die Quartale 4/03 bis 2/04 entsprochen wurde (Nachvergütungsbetrag EUR 6.685,08). Hinzuweisen sei auf § 5 Abs.4 des HVM der KVB, wonach zwölf Monate nach Abschluss des Quartals, in dem die Leistung erbracht worden sei, eine Abrechnung ausgeschlossen sei. Für die Quartale 1/02 bis 3/03 komme damit eine Nachberechnung nicht in Betracht, da diese außerhalb der Fristen lägen. Überdies sei für die Quartale 3/04 und 4/04 festzustellen, dass in dieser Zeit die Ziffer bereits zweimal pro Patientenkontakt abgerechnet worden sei, so dass eine nachträgliche Abrechnung nur für die Quartale 4/03 bis 2/04 möglich sei.

Im Übrigen (Quartale 1/02 - 3/03) wurde der Widerspruch mit Bescheid vom 10. Mai 2006 zurückgewiesen.

Dagegen hat der Arzt Klage zum Sozialgericht München erhoben. Er lässt vortragen, dass der Berufung auf die Einrede der Verjährung der Einwand der unzulässigen Rechtsausübung des § 242 BGB entgegen stehe. Die Beklagte treffe ein erhebliches Mitverschulden daran, dass die Leistungen nicht abgerechnet worden seien. Insofern sei auch unter dem Gedanken des sozialrechtlichen Herstellungsanspruches eine Nachvergütung ohne Ansehung von Fristen geboten.

Denn die Beklagte hätte den Kläger über die zweifache Abrechnungsfähigkeit informieren müssen. Stattdessen habe er von der zweifachen Abrechenbarkeit erst durch seine Kollegen erfahren. Zwar habe er nicht nachgefragt und es habe sich auch die Leistungslegende nicht geändert. Es bestehe jedoch ein allgemeiner Abrechnungsgrundsatz, wonach paarige Untersuchungen nur einmal die Leistungslegende erfüllten. Auch aus dem Wortlaut der Leistungslegende und ihrer Einbettung in die Systematik der weiteren augendiagnostischen Untersuchungen ergebe sich keine zweifache Abrechnung. Daraus sei eher der Schluss zu ziehen, dass nur eine einmalige Abrechnung bei beidseitiger Augenuntersuchung möglich sei. Dennoch lasse die KVB die doppelte Abrechnung zu. Im Hinblick auf diese bestehende Abrechnungspraxis, die sich durch Auslegung der Legende nicht klar ergebe, habe eine Aufklärungspflicht bestanden, der die Beklagte nicht nachgekommen sei. Gerade im Hinblick auf das Fehlen eines Zusatzes, der bei den anderen Abrechnungsziffern angebracht sei, sei eine Erläuterung durch die Beklagten zwingend erforderlich gewesen.

Vorgelegt wird ein auf der Homepage der Bundesärztekammer recherchierter Artikel eines BÄK-Mitarbeiters. Dort wird im Zusammenhang mit GOÄ-Leistungen ausgeführt, dass bei diagnostischen Leistungen als Faustregel gelten könne, dass eine Untersuchung nur einmal pro Sitzung in Rechnung gestellt werden könne, auch wenn sie paarig erbracht werde. Denn es seien zumeist mengenbegrenzende Zusätze angebracht. Der Verordnungsgeber hätte diese verschiedenen Mengengrenzen in Abrechnungsbestimmungen nicht implementieren müssen, wenn eine Mehrfachberechnung von Diagnostikleistungen in der GOÄ prinzipiell ausgeschlossen wäre. Fehlten jedoch im Verordnungstext klare Angaben zu Grenzwerten, so sei der Streit um die Mehrfachberechnung vorprogrammiert. Bei mangelnder Eindeutigkeit, versuche der Ausschuss Gebührenordnung der Bundesärztekammer zu einem angemessenen Ergebnis zu kommen.

Mit Urteil vom 26. Juni 2007 hat das Sozialgericht München die Klage abgewiesen. Ein Vergütungsanspruch für den Kläger bestehe nach Ablauf der Frist des § 5 Abs. 4 HVM nicht. Ein begründeter Ausnahmefall, in dem eine Fristverlängerung auf Antrag möglich sei, liege nicht vor. Die von der Klägerbevollmächtigten geschilderte Faustregel bestehe nicht. Die Leistungslegende sei auch nicht uneindeutig. Der verwendete Singular "Augenhintergrund" ergebe unzweideutig, dass bei Untersuchung beider Augen auch eine zweifache Abrechnungsfähigkeit bestünde. Es sei Sache des ...