nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 29.10.1998; Aktenzeichen S 33 KA 1430/98) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29. Oktober 1998 wird zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten die Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob die Kläger berechtigt sind, im unmittelbaren zeitlichen Anschluss an eine Kreuzbandrekonstruktionsoperation, die nach Nr.2449 BMÄ/E-GO abgerechnet wird, unter bestimmten Voraussetzungen eine weitere Operation als privatärztliche Leistung zu erbringen und gemäß einer mit dem Patienten abgeschlossenen Honorarvereinbarung abzurechnen.
Die Kläger nehmen als in einer Gemeinschaftspraxis tätige Chirurgen in ... , Landkreis Scheinfurt, an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Sie entwickelten eine neue arthroskopische Operationsmethode in der Kreuzband-Chirurgie (eine sogenannte Profiband-Operation). Diese Operationsmethode rechneten sie teils als Leistung nach Nr.2449 BMÄ/E-GO ab. Zusätzlich vereinbarten sie für den anderen Teil der Operationsmethode, der nach ihrer Ansicht medizinisch nicht unbedingt notwendig war, mit dem Patienten eine Zuzahlung. Nachdem diese Vorgehensweise von den Krankenkassen beanstandet wurde, befasste sich am 23. April 1998 die Vorstandskommission Arthroskopie mit der Kreuzbandoperation der Kläger nach der sogenannten Profiband-Methode.
Am 26. Mai 1998 wies die Bezirksstelle Unterfranken der Beklagten die Kläger auf Folgendes hin: Es sei unzulässig, wenn sie für die Kreuzbandoperation nach der sogenannten Profiband-Methode gleichzeitig vertragsärztlich und privat abrechneten. Bei dieser ambulanten Operation handle es sich um eine einheitliche vertragsärztliche Leistung, die nicht in einen vertragsärztlichen und privaten Teil getrennt werden könne. Sofern die entsprechende Leistung vertragsärztlich abgerechnet werde, sei ihre zusätzliche Privatliquidation nach § 18 Abs.3 Satz 1 des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 21 Abs.3 Satz 1 des Arzt-Ersatzkassenvertrages (EKV-Ä) unzulässig (Verbot von Zuzahlungen). Es gäbe zwei Alternativen: entweder insgesamt ausschließlich vertragsärztliche Abrechnung entsprechend BMÄ/E-GO oder insgesamt ausschließlich Privatliquidation entsprechend § 18 Abs.1 Nr.2 BMV-Ä bzw. § 21 Abs.1 Nr.2 EKV-Ä. Die Beklagte forderte die Kläger auf, ihre unzulässige Abrechnungsweise (gleichzeitige vertragsärztliche und private Abrechnung) sofort einzustellen.
Der Bevollmächtigte der Kläger nahm im Schreiben vom 2. Juni 1998 Stellung. Er berief sich auf Vertrauensschutz, weil die Behandlungs- und Abrechnungsmethode ausdrücklich gebilligt worden sei. Vorsorglich legte er gegen das Schreiben vom 26. Mai 1998 Widerspruch ein.
Ergänzend legte er mit Schreiben vom 17. Juni 1998 eine Stellungnahme der Kläger über die Forschungsergebnisse anerkannter Chirurgen vor, aus der sich ergebe, dass die herkömmliche Kreuzbandrekonstruktion in sehr vielen Fällen nicht zu optimalen Heilerfolgen führe; außerdem eine Stellungnahme der Kläger zur Abgrenzung zwischen herkömmlicher Kreuzbandrekonstruktionsplastik einerseits und zusätzlichen operativen Maßnahmen andererseits. Nach Abschluss der Kreuzbandrekonstruktionsplastik werde von den Klägern zu deren Schutz eine zweite Operation durchgeführt, bei der sechs weitere Bänder augmentiert würden. Dazu müsse ein neuer arthroskopischer Zugang geschaffen werden. Es werde demnach eine vertragsärztliche und eine ergänzende privatärztliche Leistung erbracht.
Mit Schreiben vom 30. Juni 1998 wies die Bezirksstelle Unterfranken der Beklagten nochmals auf ihr Schreiben vom 26. Mai 1998 hin und forderte die Kläger auf, sich an die in diesem Schreiben aufgezeigte Rechtslage zu halten. Sollte anderes bekannt werden, behalte sie sich vor, einen Antrag nach § 5 der Satzung der KVB (Disziplinarverfahren) zu stellen.
Mit Schreiben vom 13. Juli 1998 teilte der Bevollmächtigte der Kläger mit, dass die vertragsärztliche Anweisung akzeptiert werde und zukünftig sich die Kläger an die im Schreiben vom 26. Mai 1998 aufgezeigte Rechtslage halten werden. Im Hinblick auf die unüberprüfbaren Differenzen werde schnellstmöglich eine sozialgerichtliche Entscheidung herbeigeführt.
Mit Schriftsatz vom 12. August 1998 erhoben die Kläger Klage zum Sozialgericht München (Az.: S 33 KA 1430/98). Zugleich beantragten sie den Erlass einer einstweiligen Anordnung. Mit der Klage begehrten sie, festzustellen, dass sie berechtigt seien, - im unmittelbaren zeitlichen Anschluss an eine Kreuzbandrekonstruktionsoperation, die das Leistungsbild der Nr.2449 EBM vollständig erfüllt und abgeschlossen ist, - bei Patienten, die Anspruch auf vertragsärztliche Versorgung (ohne Zuzahlung) haben, - unter der Voraussetzung, dass dies auf Wunsch und Initiative des jeweiligen Patienten geschieht, - unter der (weiteren) Voraussetzung, dass der jeweilige Patie...
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