nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 29.10.1998; Aktenzeichen S 18 KR 285/95) |
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 29. Oktober 1998 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die vollen Kosen für den Ersatz von Amalgamfüllungen durch Gold- und Keramikinlays zu erstatten.
Die am 1971 geborene Klägerin war im streitgegenständlichen Zeitraum bei der Beklagten versichert.
Die Beklagte hat mit Bescheid vom 11.04.1994 den Antrag, den der Vater der Klägerin für sie auf Kostenübernahme für eine Inlayversorgung gestellt hatte, abgelehnt.
Der Klägerin wurden vom Zahnarzt P. S. am 27.06.1994 und 22.07.1994 für die am 25.04.1994 begonnene Behandlung privatärztlich 4.133,43 und 5.139,30 DM in Rechnung gestellt. Die Beklagte erstattete auf die erste Rechnung 498,24 DM und auf die zweite Rechnung 407,80 DM.
Am 12.10.1994 legte der Bevollmächtigte der Klägerin Widerspruch gegen den Bescheid vom 11.04 1994 ein und beantragte eine 100%ige Kostenerstattung. Zur Begründung trug er vor, bei der Klägerin lägen langjährige und schwerwiegende Erkrankungen vor. Bei einem am 04. August 1993 durchgeführten Bioresonanz-Test sei eine Amalgam-Intoxikation diagnostiziert worden. Mit Schreiben vom 10.04.1995 teilte die Beklagte mit, im Rahmen einer Einzelfallentscheidung ohne gültigen Rechtsanspruch für die Zukunft werde sie weitere 2.056,77 DM erstatten. Im Übrigen wies sie den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 25.07.1995 zurück.
Mit der hiergegen erhobenen Klage verfolgte der Klägerbevollmächtigte sein Ziel auf 100 %ige Kostenerstattung unter Hinweis auf die Gefahren, die von Amalgam ausgehen würden, weiter.
In der mündlichen Verhandlung am 31.07.1997 wies der Bevollmächtigte der Beklagten darauf hin, die Beklagte habe DM 2.962,81 erstattet, dies sei der Betrag, der für Kunststoffüllungen hätte aufgewendet werden müssen, wobei die Kasse bereits den 2,3fachen Satz akzeptiert und Begleitleistungen übernommen habe.
Das Sozialgericht hat die Klage mit Urteil vom 29. Oktober 1998 abgewiesen. Die Voraussetzungen des § 13 Abs.3 SGB V seien nicht gegeben, die Kasse habe die Leistung zu Recht abgelehnt. Anhaltspunkte dafür, dass die Amalgamfüllungen der Klägerin aus medizinischen Gründen gegen Gold- und Keramikinlays ausgetauscht worden seien, habe das Gericht nicht. Der Bioresonanztest, auf den sich die Klägerin berufe, sei nicht geeignet, die Notwendigkeit für das Entfernen der Amalgamfüllungen zu begründen. Selbst wenn die Klägerin an einer Erkrankung leide, deren Entstehung und Verlauf weitgehend unerforscht und die auch mit herkömmlichen Mitteln nicht nachhaltig wirksam zu beeinflussen sei, sei deshalb nicht jede Behandlungsmethode, die in der ärztlichen Praxis erprobt oder vereinzelt angewandt werde, von den Krankenkassen zu bezahlen. Auf die Urteile des Bundessozialgerichts vom 16.09.1997 wurde Bezug genommen.
Gegen dieses Urteil richtet sich die Berufung, die der Klägerbevollmächtigte zum einen damit begründet, dass der Austausch der Amalgamfüllungen der Klägerin gegen Gold- und Keramikinlays medizinisch erforderlich gewesen sei. Von Amalgamfüllungen gingen sehr viel weitere Schädigungswirkungen aus, als dies früher allgemein anerkannt gewesen sei. Bei der Klägerin sei die Notwendigkeit der Amalgamentfernung nicht nur mit dem Ergebnis des Bioresonanztests begründet worden, sondern aufgrund des gesamten Krankheitsbildes. Hier hätte das Sozialgericht ermitteln müssen. Nach Hinweis des Senats auf die neue Rechtsprechung des Bundessozialgerichts hat der Klägerbevollmächtigte zu der Frage, ob die Sanierungsbehandlung medizinisch notwendig war, Prof.Dr.V. als Gutachter gemäß § 109 SGG benannt.
Er erklärt sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts München vom 29.10.1998 und der Bescheid der Beklagten vom 11.04.1994 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25.07.1995 werden aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, 100 % der Kosten für die zahnärztlichen Leistungen von Herrn Dr.P. S. zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie erklärt sich ebenfalls mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden.
Entscheidungsgründe
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung (§ 151 SGG) ist zulässig, der Wert des Beschwerdegegenstandes übersteigt 1.000,00 DM (§ 144 Abs.1 Satz 1 Nr.1 SGG). Der Senat kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil die Beteiligten damit einverstanden sind (§ 153 Abs.1 SGG i.V.m. § 124 Abs.2 SGG).
Die Berufung ist unbegründet.
Die Klägerin hat über die bereits gewährte Kostenerstattung hinaus keinen Anspruch auf Erstattung der vollen Kosten für die Gußfüllungen. Gemäß § 13 Abs.3 SGB V sind Kosten zu erstatten, die dadurch entstehen, dass die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringe...
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