Bayerisches LSG Urteil vom 29.09.2004 - L 3 KA 504/02

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 05.12.2001; Aktenzeichen S 32 KA 5130/00)

Tenor

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 05.12.2001 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

III. Die Revision wird nicht zugelassen.

I.

Tatbestand

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit sachlich-rechnerischer Berichtigungen der Honorarabrechnungen des 1. bis 4. Quartals 1995 wegen der mehrfachen Abrechnung von Leistungen nach der Nr. 54 b und c des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) bzw. der Anlage 1 der Gebührenordnung des Ersatzkassenvertrages-Zahnärzte (EKV-Z - nachfolgend Bema-Nr. 54 b und c).

Der Kläger nimmt an der vertragszahnärztlichen Versorgung als niedergelassener Zahnarzt und Oralchirurg in R. teil. Mit Schreiben vom 25.01.1999 wies ihn die Beklagte darauf hin, dass Wurzelspitzenresektionen nach dem Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 13.05.1998 (Az.: B 6 KA 34/97) entsprechend der Bema-Nr. 54 nur einmal je Zahn und Sitzung abrechenbar sind. Sie werde daher die Berichtigung solcher Fälle aus dem Jahr 1995 zum Ende des 1. Quartals 1999 durchführen und sein Honorarkonto zum 25.03.1999 mit DM 10.618 (= Euro 5.428,01) belasten.

Dagegen erhob der Kläger am 31.05.1999 Widerspruch mit der Begründung, er habe auf den Bestand der Quartalsbescheide vertrauen dürfen und habe das ihm überwiesene Geld in gutem Glauben verbraucht.

Am 18.10.1999 erteilte die Beklagte einen mit Rechtsbehelfsbelehrung versehenen Bescheid, in dem sie zu den Einwendungen des Klägers Stellung nahm, diese für unbegründet hielt und an der Berichtigung festhielt.

Über den mit gleicher Begründung dagegen erhobenen Widerspruch des Klägers entschied die Widerspruchsstelle für sachlich-rechnerische Berichtigung in der Sitzung vom 14.03.2000. Sie verwies auf die Unanwendbarkeit der Vorschriften der §§ 45 ff des Zehnten Sozialgesetzbuchs (SGB X) im Vertragsarztrecht und die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden bis zum Ablauf der für Berichtigungen geltenden "Verjährungsfrist" von vier Jahren. Sie verneinte einen Vertrauensschutz zugunsten des Klägers und hielt auch für die Mehrfachberechnung der Bema-Nr. 54 c das Urteil des BSG vom 13.05.1998 für zutreffend. Die Entscheidung gab sie dem Kläger am 12.04.2000 bekannt.

Dagegen hat der Kläger beim Sozialgericht München (SG) Klage erhoben und beantragt, die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 25.01.1999 und 18.10.1999 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.04.2000 zu verurteilen, den einbehaltenen Betrag auszuzahlen. Das SG hat die von der Berichtigung betroffenen Kassen, die AOK Bayern und den Verband der Angestelltenkrankenkassen (VDAK) beigeladen. Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger wie im Widerspruchsverfahren vorgebracht, er habe auf den Bestand der Quartalsabrechnungen vertrauen dürfen und eine Berichtigung der nach der Bema-Nr. 54 c abgerechneten Leistungen sei nicht veranlasst gewesen, da das BSG hierzu nicht entschieden habe. Die Beklagte hat an ihrem Standpunkt festgehalten.

Mit Urteil vom 05.12.2001 hat das SG die Klage abgewiesen. Es hat auf die Begründung im Widerspruchsbescheid Bezug genommen und nochmals betont, der Ursprungsbescheid sei von Anfang an rechtswidrig gewesen; die Beklagte habe zu Recht von ihrem Berichtigungsrecht Gebrauch gemacht.

Dagegen hat der Kläger Berufung eingelegt und zur Begründung vorgetragen, den Berichtigungsbescheiden fehle die Rechtsgrundlage. Die ursprünglichen Quartalshonorarbescheide seien nicht unter dem Vorbehalt einer späteren Berichtigung im Hinblick auf die - der Beklagten bekannten - streitige Abrechenbarkeit von Leistungen nach der Bema-Nr. 54 erlassen worden. Die Bescheide seien bestandskräftig. Die Beklagte habe die Berichtigung ohne oder gemäß ihm nicht bekanntgegebener Anträge der Kassen vorgenommen und damit das in §§ 15, 16 des Bayerischen Gesamtvertrages-Zahnärzte (GV-Z) vereinbarte Verfahren nicht eingehalten. Schon aus diesem Grunde sei das Vorgehen der Beklagten rechtswidrig. Für eine Berichtigung von Amts wegen fehle der Beklagten die Kompetenz. Abgesehen davon müßten Prüfungen auf sachlich-rechnerische Richtigkeit und Wirtschaftlichkeit unverzüglich nach Einreichen der Quartalsabrechnung durchgeführt werden, ansonsten erlange der darauf ergehende Honorarbescheid Bestandskraft. Eine Frist von vier Jahren für eine Berichtigung - wie die Beklagte meine - sei nirgendwo festgehalten. Außerdem komme es auf die Fehlerhaftigkeit zum Zeitpunkt der Honorarabrechnung an. Bei der jeweiligen Quartalsabrechnung habe er sich an die Vorgaben der Beklagten gehalten, die selbst die Mehrfachabrechnung empfohlen habe. Eine Unrichtigkeit habe zum Zeitpunkt der Abrechnung nicht, sondern allenfalls ab der Entscheidung des BSG vom 13.05.1998 vorgelegen. Auch könne er sich auf Vertrauensschutz berufen, bei dem auf ...