nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 17.04.2002; Aktenzeichen S 3 KR 355/01) |
Nachgehend
Tenor
I. Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 17. April 2002 wird zurückgewiesen.
II. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Tatbestand:
Streitig ist, ob die Beklagte verpflichtet ist, Kosten zu erstatten, die dem Kläger für seine Behandlungen in der Zeit vom 22. Mai bis 04. Juni 1997 und vom 23. Oktober bis 6. November 1997 in Höhe von umgerechnet 7.509,86 EUR bei Dr.K. in der Ukraine entstanden sind.
Der 1991 geborene Kläger leidet an einer schweren Tetraspastik und gravierenden Bewegungsstörungen bei gleichzeitiger schwerer psychomotorischer Retardierung.
Die Pflegeeltern des Klägers haben mit Schreiben vom 11.08.1997 der Beklagten mitgeteilt, dass sich der Kläger vom 22.05. bis 05.07.1997 im Rehabilitationszentrum des Dr.K. in L. aufgehalten hat. Sie beantragten unter Vorlage einer ärztlichen Bescheinigung des Kinderzentrums M. (Prof.Dr.v.V.) vom 08.07.1997, die Kosten eines geplanten weiteren stationären Aufenthalts vom 23.10. bis 06.11.1997 zu übernehmen.
Die Beklagte hat daraufhin mit Bescheid vom 15.09.1997 die Kostenübernahme unter Hinweis auf § 18 SGB V abgelehnt. Gegen diese Entscheidung wurde mit Schreiben vom 14.10.1997 Widerspruch eingelegt, der damit begründet wurde, Dr.v.V. habe die weitere Behandlung durch Dr.K. empfohlen. Der Kläger sei in Deutschland mit der allgemein empfohlenen Therapiemethode von Vojta erfolglos behandelt worden. Die Methode des Dr.K. sei anerkannt.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 16.04.1998 zurück. Die Therapie nach Dr.K. halte einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht Stand. Auf die in Deutschland bestehenden Behandlungsmöglichkeiten sei zu verweisen.
Hiergegen richtete sich die am 13.05.1998 beim Sozialgericht München eingegangene Klage, die am 10.02.1999 vorwiegend damit begründet wurde, dass bislang sämtliche innerdeutschen Behandlungsmethoden bei den klägerischen Behinderungen erfolglos geblieben seien. Die Methode des Dr.K. sollte durch ein Sachverständigengutachten überprüft werden, woraus sich deren wissenschaftlicher Standard ergeben werde. Der Erstattungsanspruch wurde mit insgesamt 14.688,00 DM beziffert.
Das Sozialgericht hat nach zwischenzeitlichem Ruhen die Klage mit Urteil vom 17. April 2002 abgewiesen. Der Kläger habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme der Behandlung durch Dr.K. in L./Ukraine. Die Kostenerstattung für die Behandlung vom 23.05. bis 06.06.1997 scheitere bereits daran, dass die Voraussetzungen des § 13 Abs.3 SBG V deshalb nicht erfüllt seien, weil der Kläger sich nicht vor Inanspruchnahme der Behandlung mit der Kasse in Verbindung gesetzt hat. Ein Kostenerstattungsanspruch für die Behandlung vom 23.10. bis 06.11 1997 könne nicht auf § 18 SGB V gestützt werden. Voraussetzung hierfür wäre, dass eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich sei. Bei der Behandlung durch Dr.K. handele es sich nicht um eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung. Sie sei als neue Behandlungsmethode weder vom Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen empfohlen, noch habe sie sich zum Behandlungszeitpunkt in der ärztlichen Praxis durchgesetzt gehabt. Zwar habe sich entsprechend dem klägerischen Vorbringen auf Grund neuerer Erkenntnis ein Meinungswandel dahingehend vollzogen, dass das Behandlungskonzept des Dr.K. auf der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderheilkunde und Jugendmedizin im September 1999 einem Fachpublikum vorgestellt, veröffentlicht und mit mutmaßlichen positiven Behandlungsergebnissen erläutert wurde, jedoch könnten sich daraus rückwirkend für die streitigen Behandlungen im Jahre 1997 keine Konsequenzen ergeben. Unter diesen Voraussetzungen sah das Sozialgericht keine Notwendigkeit, ein Sachverständigengutachten einzuholen.
Mit der gegen dieses Urteil eingelegten Berufung macht der Bevollmächtigte des Klägers geltend, für die Behandlung vom 23.Mai bis 6.Juni 1997 sei zu Unrecht davon ausgegangen worden, die Klägervertreter hätten nicht eine Entscheidung der Beklagten abgewartet. Zwar sei eine Leistung in erster Linie dann abgelehnt, wenn eine formelle ausdrückliche Entscheidung der Kasse im Sinne eines Verwaltungsakts vorliege, bei sinngemäßer Auslegung der Vorschrift reiche allerdings jedes einer formellen Entscheidung entsprechende rechtliche oder tatsächliche Verhalten aus, das dafür ursächlich sei, dass der Versicherte gezwungen wird, sich die Leistung selbst zu beschaffen. Im vorliegenden Fall sei unter den Eltern der betroffenen Kinder seit langem die ablehnende Haltung der Beklagten bekannt gewesen, es hätte daher einen unnötigen Formalismus bedeutet, wenn der Kläger vor einer Behandlung durch Dr.K. eine Entsche...