Bayerisches LSG Urteil vom 31.07.2002 - L 12 KA 524/01

nicht rechtskräftig

Verfahrensgang

SG München (Entscheidung vom 06.11.1997; Aktenzeichen S 38 KA 5265/97)

Tenor

I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 werden zurückgewiesen.

II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21. Februar 1996 (Quartal 1/95) zu entscheiden.

III. Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) sowie 4) bis 7) haben dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten; der Beklagte auch die des Klageverfahrens (S 38 Ka 5265/97).

IV. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 1.Quartal 1995. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 367.796,00 DM.

Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladenen zu 1), 2), 3) und 9) sowie weitere Krankenkassen bzw. deren Verbände beantragten am 7. bzw. 21. März 1996 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung des Klägers unter Hinweis auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den bayerischen Vertragszahnärzten bei einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Bei diesem betrage die Abweichung punktfallbezogen plus 1.135 %.

Mit Bescheid vom 20. November 1996 setzte der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 75 % des Gesamtfallwertes (= 349.899.00 DM) fest. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen MKG-Chirurgen verglichen.

Gegen diesen Bescheid legten der Kläger und der Beigeladene zu 3) Widerspruch ein. Die Bevollmächtigten des Klägers haben mit Schriftsatz vom 11. Juni 1997 auf die Widerspruchs- und Klagebegründungen zu den Quartalen 3/93 bis 4/94 hingewiesen und einen Schriftsatz des Klägers 10. Juni 1997 vorgelegt. Darin trägt er u.a. vor, dass es sich bei den Vergleichswerten der MKG-Chirurgen nur um eine Auswahl bestimmter Leistungen handeln könne. Die Zahlen seien demnach nicht als Vergleich geeignet. Das Abrechnungsverhalten dieser Vergleichsgruppe sei zudem divergent. Es bleibe dem jeweiligen MKG-Chirurgen überlassen, welche Leistungen er zahnärztlich und welche ärztlich abrechne. Er habe seine Praxisbesonderheiten, selektioniertes Patientengut, Tagesklinik, Ausführung aller fachgebietsbezogenen Eingriffe, keine Belegbetten, plastische Chirurgie und Rekonstruktion, in früheren Verfahren schon ausführlich vorgetragen. Kollegen, die Belegbetten betrieben, hätten viele stationäre Behandlungen. Er konzentriere sich auf eine kleine Zahl mit ambulanten Eingriffen.

Der Beigeladene zu 3) stützte seinen Widerspruch darauf. dass 18 Behandlungsscheine der IKK Mittelfranken - Süd bei der Vergütungsberichtigung nicht berücksichtigt worden seien.

Mit Bescheid vom 10. September 1997 gab der Beklagte dem Widerspruch der Beigeladenen zu 3) statt, wodurch sich der Kürzungsbetrag auf 395.538 DM erhöhte. Den Widerspruch des Klägers wies er zurück. Dabei stützte er sich wie der Prüfungsausschuss auf einen Vergleich der Abrechnungswerte des Klägers mit denen der MKG-Chirurgen in Bayern und stellte fest, dass der Kläger mit einer Honoraranforderung von 1.186 Punkten je Fall den Landesdurchschnitt der MKG-Chirurgen in Bayern um 403 % überschreite. Die sich daraus ergebende Vermutung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise sei von ihm nicht widerlegt worden. Trotz der Tagesklinik bestünden im Leistungsspektrum keine prüfungsrelevanten Unterschiede. Nach Durchführung der Vergütungsberichtigung verbleibe dem Kläger mit einer belassenen Vergütung von 663,00 DM je Fall gegenüber dem Durchschnitt der bayerischen MKG-Chirurgen von 372,00 DM je Fall noch eine Überschreitung von 78 %.

Gegen diesen Bescheid ließ der Kläger am 7. Oktober 1997 Klage zum Sozialgericht München erheben (Az.: S 38 Ka 5265/97). In der mündlichen Verhandlung verband das Sozialgericht diesen Rechtsstreit mit weiteren neun Verfahren des Klägers zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung.

Der Kläger beantragte, den angefochtenen Widerspruchsbescheid aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Widerspruch erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.

Die Beigeladenen zu 1), 2), 4), 5), 6) und 7) beantragten, die Klage abzuweisen.

Mit Urteil vom 6. November 1997 hob das Sozialgericht u.a. den Widerspruchsbescheid, das 1.Quartal 1995 betreffend, auf und verurteilte den Beklagten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Es stützte seine Entscheid...