nicht rechtskräftig
Verfahrensgang
SG München (Entscheidung vom 06.11.1997; Aktenzeichen S 38 KA 5267/97) |
Tenor
I. Die Berufungen der Beigeladenen zu 1) bis 5 gegen das Urteil des Sozialgerichts München vom 6. November 1997 werden zurückgewiesen.
II. Auf Klage hin wird der Bescheid des Beklagten vom 14. Dezember 1998 aufgehoben. Der Beklagte wird verpflichtet, erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Prüfungsausschusses vom 21. Februar 1996 zu entscheiden.
III. Der Beklagte hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten des Klageverfahrens S 38 Ka 5267/97 zu erstatten; der Beklagte sowie die Beigeladenen zu 1) bis 5) die des Berufungsverfahrens.
IV. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit der vom Beklagten ausgesprochenen Vergütungsberichtigung wegen unwirtschaftlicher Behandlungsweise im 3.Quartal 1995. Der Kürzungsbetrag beläuft sich auf 135.324,00 DM.
Der Kläger nahm im streitigen Zeitraum als Mund-, Kiefer- und Gesichts (MKG)-Chirurg und Zahnarzt in S. sowohl an der vertragsärztlichen als auch an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Die Beigeladenen zu 1), 2), 3), 8) und eine Anzahl weiterer Krankenkassen bzw. deren Verbände beantragten am 7. bzw. 21. März 1996 eine Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung des Klägers unter Hinweis auf die Überschreitungen der Abrechnungswerte im Vergleich zu den bayerischen Vertragszahnärzten bei einzelnen Gebührenpositionen und beim Gesamtfallwert. Bei diesem betrage die Abweichung punktezahlbezogen plus 789 %.
Mit Bescheid vom 20. November 1996 setzte der Prüfungsausschuss Mittelfranken eine Vergütungsberichtigung in Höhe von 66 % des Gesamtfallwertes (= 97.699.00 DM) fest. Im Rahmen eines statistischen Vergleiches wurde der Kläger dabei mit der Gruppe der bayerischen MKG-Chirurgen verglichen.
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger Widerspruch ein. Seine Bevollmächtigten haben mit Schriftsatz vom 11. Juni 1997 auf die Widerspruchs- und Klagebegründungen zu den Quartalen 3/93 bis 4/94 hingewiesen und einen Schriftsatz des Klägers 10. Juni 1997 vorgelegt. Darin trägt er u.a. vor, bei den Vergleichswerten der MKG-Chirurgen könne es sich nur um eine Auswahl bestimmter Leistungen handeln. Die Zahlen seien demnach nicht als Vergleich geeignet. Das Abrechnungsverhalten dieser Vergleichsgruppe sei zudem divergent. Es bleibe dem jeweiligen MKG-Chirurgen überlassen, welche Leistungen er zahnärztlich und welche ärztlich abrechne. Er habe seine Praxisbesonderheiten, selektioniertes Patientengut, Tagesklinik, Ausführung aller fachgebietsbezogenen Eingriffe, keine Belegbetten, plastische Chirurgie und Rekonstruktion, in früheren Verfahren schon ausführlich vorgetragen. Kollegen, die Belegbetten betrieben, hätten viele stationäre Behandlungen. Er konzentriere sich auf eine kleinere Zahl mit ambulanten Eingriffen.
Mit Bescheid vom 10. September 1997 berichtigte der Beklagte den Kürzungsbetrag auf DM 155.169,00. Der Prüfungsausschuss sei von falschen Fallzahlen ausgegangen. Maßgeblich seien die Zahlen der Gesamtübersicht. Es handele sich um eine offenbare Unrichtigkeit, die von Amts wegen zu berichtigen sei (§ 38 Sozialgesetzbuch 10. Buch - SGB X - ). Den Widerspruch des Klägers wies er zurück. Dabei stützte er sich wie der Prüfungsausschuss auf einen Vergleich der Abrechnungswerte des Klägers mit denen der MKG-Chirurgen in Bayern und stellte fest, dass der Kläger mit einer Honoraranforderung von 794 Punkten je Fall den Landesdurchschnitt der MKG-Chirurgen in Bayern um 259 % überschreite. Die sich daraus ergebende Vermutung einer unwirtschaftlichen Behandlungsweise sei von ihm nicht widerlegt worden. Trotz der Tagesklinik bestünden im Leistungsspektrum keine prüfungsrelevanten Unterschiede. Nach Durchführung der Vergütungsberichtigung verbleibe dem Kläger mit einer belassenen Vergütung von 598,00 DM je Fall gegenüber dem Durchschnitt der bayerischen MKG-Chirurgen von 352,00 DM je Fall noch eine Überschreitung von 70 %.
Gegen diesen Bescheid ließ der Kläger am 7. Oktober 1997 Klage zum Sozialgericht München erheben (Az.: S 38 Ka 5267/97). In der mündlichen Verhandlung verband das Sozialgericht diesen Rechtsstreit mit weiteren neun Verfahren des Klägers zur gemeinsamen Verhandlung und Entscheidung.
Der Kläger beantragte, den angefochtenen Widerspruchsbescheid (Quartal 3/95) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, über seinen Widerspruch erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden.
Die Beigeladenen zu 1) bis 5) beantragten, die Klage abzuweisen.
Mit Urteil vom 6. November 1997 hob das Sozialgericht u.a. den Widerspruchsbescheid, das 3. Quartal 1995 betreffend, auf und verurteilte den Beklagten, über den Widerspruch des Klägers erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden. Es stützte seine Entscheidung im Wesentlichen auf folgende Erwägungen: Es sei nicht zu beanstanden, dass d...