Zu unterscheiden sind:
- Rückäußerung der oder des Versicherten im Anhörungsverfahren,
- Widerspruch der oder des Versicherten gegen einen Bescheid der Krankenkasse,
- Einspruch durch die AU-bescheinigende Ärztin oder den AU-bescheinigenden Arzt/Antrag der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes auf ein Zweitgutachten,
- Einspruch der Krankenkasse
Abbildung 6: Workflow Vorgehen bei Einspruch und Widerspruch
Ziel bei der Klärung von Ein- und Widersprüchen ist dabei stets die Überprüfung der primären sozialmedizinischen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes. Zusätzlich ist es auch notwendig, zwischenzeitlich eingetretene Veränderungen zu würdigen.
Die nachfolgenden Regelungen setzen demnach voraus, dass der Medizinische Dienst bereits ein gutachtliches Votum zum Vorliegen von AU abgegeben hat. Wurde anstelle eines fallabschließenden gutachtlichen Votums lediglich die AU in Zweifel gezogen, weil sich aufgrund der vorliegenden medizinischen Unterlagen für die Gutachterin oder den Gutachter keinerlei Hinweise darauf ergaben, dass die weitere AU begründet war, ist dieser Vorgang nicht als gutachtliches Votum im vorgenannten Sinn zu werten.
Rückäußerung der oder des Versicherten im Anhörungsverfahren
Ergibt sich aufgrund einer Anhörung der oder des Versicherten nach § 24 SGB X oder aufgrund anderer Informationen, die bei der Krankenkasse vor Erlass des Verwaltungsaktes eingehen, ein über die erste gutachtliche Stellungnahme hinausgehender sozialmedizinischer Beurteilungsbedarf, so kann sie der Dienststelle des Medizinischen Dienstes, die die AU beurteilt hat, einen neuen Auftrag erteilen. Daraufhin ist vom Medizinischen Dienst eine Beurteilung abzugeben, die auf die neuen Informationen der Krankenkasse Bezug nimmt. Besondere Anforderungen an deren Form und Umfang und an die Fachrichtung der Gutachterin oder des Gutachters bestehen dabei nicht.
Widerspruch der oder des Versicherten gegen einen Bescheid der Krankenkasse
Erhebt die oder der Versicherte Widerspruch gegen den Verwaltungsakt der Krankenkasse, der auf der Grundlage einer gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes getroffen wurde, so kann die Krankenkasse dem Medizinischen Dienst unter Beifügung einer Kopie des Widerspruchsschreibens einen weiteren Begutachtungsauftrag erteilen. Sollte sich der Widerspruch der oder des Versicherten ausschließlich gegen den Leistungsentscheid der Krankenkasse richten, prüft die Krankenkasse, ob überhaupt ein weiteres Gutachten erstellt werden muss.
Richtet sich der Widerspruch der oder des Versicherten gegen das Ergebnis der sozialmedizinischen Begutachtung der AU, ist es zielführend, wenn die Krankenkasse die Versicherte oder den Versicherten darauf hinweist, seinen Widerspruch nach Möglichkeit durch medizinische Unterlagen der behandelnden Ärztin oder des behandelnden Arztes näher zu begründen.
Die Erstgutachterin oder der Erstgutachter gibt unter Einbeziehung der von der oder dem Versicherten angeführten und ggf. medizinisch belegten Widerspruchsbegründung eine Stellungnahme ab. Schließt sie oder er sich nicht den Feststellungen an oder ist sie oder er durch Abwesenheit verhindert, wird eine gutachtliche Stellungnahme durch eine andere Gutachterin oder einen anderen Gutachter des Medizinischen Dienstes abgegeben. Es soll eine Ärztin oder ein Arzt des Gebietes beauftragt werden, in das die verordnete Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt.
In den Fällen, in denen bisher kein AU-Gutachten vorliegt und der Medizinische Dienst mit der Feststellung eines Arbeitsunfähigkeitsendes übereinstimmt, ist auch beim alleinigen Widerspruch der oder des Versicherten ein Gutachten zu erstellen.
Einspruch durch die Ärztin oder den Arzt
Grundsätzlich ist die gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes bezüglich der AU für die Vertragsärztin oder den Vertragsarzt entsprechend der AU-Richtlinie des G-BA und der Bundesmantelverträge verbindlich (BSG-Urteil vom 08.11.2005; AZ.: B 1 KR 18/04 R). Bestehen zwischen der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt und dem Medizinischen Dienst Meinungsverschiedenheiten über das Vorliegen von AU oder über Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, kann die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt unter schriftlicher Darlegung seiner Gründe bei der Krankenkasse ein Zweitgutachten beantragen. Sofern die Vertragsärztin oder der Vertragsarzt von dieser Möglichkeit Gebrauch macht, hat er diesen Antrag unverzüglich nach Kenntnisnahme der abweichenden Beurteilung des Medizinischen Dienstes zu stellen. Kann die Krankenkasse die Meinungsverschiedenheiten nicht ausräumen, soll der Medizinische Dienst mit dem Zweitgutachten eine Ärztin oder einen Arzt des Gebietes beauftragen, in das die Leistung oder die Behandlung der vorliegenden Erkrankung fällt.
Die Krankenkasse beauftragt die Dienststelle des Medizinischen Dienstes, die die ursprüngliche gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat. Die Erstgutachterin oder der Erstgutachter gibt unter Wertung der Gründ...