BGH Urteil vom 30.05.1989 - VI ZR 200/88

Leitsatz (amtlich)

›a) Zur Frage eines Übernahmeverschuldens, wenn die apparative Ausstattung des Krankenhauses für eine kontrollierte Führung der Therapie (hier: Radiumanlagen bei Gebärmutterhals-Karzinom) nicht ausreicht.

b) Es kann ein grober Behandlungsfehler sein, wenn vorhandene medizinische Geräte (hier: Dosisleistungsmeßgerät für Strahlentherapie) für die Therapie nicht eingesetzt werden.‹

Tatbestand

Die im Jahre 1924 geborene Klägerin hatte 1956 eine. Scheidenplastik erhalten. Ferner war sie 1962 wegen eines chronischen Hämorrhoidenleidens nach der Methode Whitehead operiert worden. Am 13. Dezember 1976 kam sie wegen Unterleibsbeschwerden in das vom zweitbeklagten Landkreis betriebene Kreiskrankenhaus G.. Die Untersuchungen ergaben bei ihr ein Gebärmutterhals-Karzinom. Der Chefarzt Dr. Sch. verordnete zur Behandlung des Karzinoms Radiumeinlagen, die in dreimaligen Abständen appliziert wurden. Am 28. Januar 1977 überwies er die Klägerin in das Städtische Klinikum D., dessen Träger die erstbeklagte Stadt ist. Dort wurde die Klägerin mittels Telecobalt-Bestrahlungen der Parametrien beiderseits in der Zeit vom 1. Februar bis zum 22. März 1977 weiterbehandelt und beschwerdefrei entlassen. In der Folgezeit trat bei der Klägerin strahlungsbedingt eine Verklebung der Vagina auf. Ferner wurde eine Darmschädigung festgestellt, die schließlich zu einer Rectumexstirpation und zur Anlegung eines anus praeter führte. Danach entwickelten sich bei der Klägerin funktionelle Blasenentleerungsstörungen. Eine Coxarthrose links machte im September 1979 eine Alloarthroplastik der linken Hüfte mit Schalenendoprothese erforderlich.

Die Klägerin hat beide Beklagten auf Zahlung eines Schmerzensgeldes und Ersatz ihrer materiellen und. immateriellen Zukunftsschäden in Anspruch genommen. Sie hat behauptet, ihre Gesundheitsschäden seien auf eine fehlerhaft zu hohe Dosierung der Bestrahlungen in den Krankenhäusern zurückzuführen. Insbesondere wirft sie den Ärzten des zweitbeklagten Landkreises vor, entgegen den medizinischen Erkenntnissen und Erfordernissen während der Radium-Therapie die Strahlendosis nicht gemessen und keine Röntgenaufnahmen von Becken und Gebärmutter gemacht zu haben, so daß eine Kontrolle der Strahlenbelastung nicht möglich gewesen sei. Schließlich hat sie vorgetragen, sie sei nicht in dem erforderlichen Umfang über die Risiken und die Erfolgsaussichten der Strahlenbehandlung aufgeklärt worden.

Die Beklagten haben ärztliche Versäumnisse und deren Ursächlichkeit für die Gesundheitsschäden bestritten.

Die Klage ist in beiden Vorinstanzen erfolglos geblieben. Die gegen die erstbeklagte Stadt gerichtete Revision der Klägerin hat der Senat nicht angenommen. Mit ihrer gegen den zweitbeklagten Landkreis gerichteten Revision verfolgt die Klägerin ihre Schadensersatzansprüche gegen diesen Beklagten weiter.

Entscheidungsgründe

I. Das Berufungsgericht stellt fest, die Klägerin sei im Kreiskrankenhaus G. des zweitbeklagten Landkreises von dem Chefarzt Dr. Sch. über Verlauf, Risiken und Erfolgsaussichten der Strahlentherapie zutreffend und vollständig aufgeklärt worden. Sachverständig beraten verneint das Berufungsgericht auch Behandlungsfehler der Ärzte des zweitbeklagten Landkreises bei der Durchführung der Strahlentherapie. Diese sei unter Beachtung des damaligen Standes der medizinischen Wissenschaft durchgeführt worden. Messungen der Strahlenbelastungen im Bereich von Blase und Darm seien seinerzeit nicht zwingend geboten gewesen, ebensowenig die Anfertigung von Röntgenaufnahmen über die jeweilige Lage der Radiumeinlagen. Deshalb kämen, so meint das Berufungsgericht, der Klägerin auch hinsichtlich eines etwaigen Behandlungsfehlers keine Beweiserleichterungen wegen unzulänglicher oder unzureichender Dokumentation zugute.

Ferner vermag das Berufungsgericht die Ursächlichkeit etwaiger Behandlungsfehler im Kreiskrankenhaus G. für einzelne Gesundheitsschäden der Klägerin nicht festzustellen. Dazu führt es u.a. aus, die Coxarthrose sei nicht Folge der Bestrahlungen. Dasselbe müsse für die Blasenstörungen gelten, die nicht durch die Bestrahlungen, sondern erst durch die abdomino-sacrale Rectumamputation verursacht worden seien. Die Vaginalverklebung sei als Folge der Bestrahlungen üblich und angesichts der vitalen Indikation verhältnismäßig.

II. Das angefochtene Urteil hält den Verfahrensrügen der Revision nicht stand, soweit es um die Haftung des zweitbeklagten Landkreises als Träger des Kreiskrankenhauses G. geht. Das Berufungsgericht hätte aufgrund der ihm vorliegenden Sachverständigengutachten weiter aufklären müssen, ob die behandelnden Ärzte dieses Krankenhauses die Klägerin zutreffend beraten und die Therapie mit den Radiumeinlagen unter Beachtung der seinerzeit vorauszusetzenden medizinischen Erkenntnisse und Erfahrungen vorgenommen haben (§ 286 ZPO).

1. Zu Unrecht rügt die Revision allerdings, daß der Rechtsstreit in der Berufungsinstanz durch die Einzelrichterin entschieden worden ist. Das ist nach § 524 Abs. 4 ZPO zulässig, sofern die Parteien, wie hier geschehen, ihr Einverständnis dazu erteilt haben. Das Gesetz kennt keine Ausnahmen davon, auch nicht für Arzthaftpflichtprozesse. In aller Regel wird es zwar wegen der besonderen Schwierigkeiten der Sachverhaltsfeststellung dringend anzuraten sein, daß ein solcher Prozeß vor dem vollbesetzten Senat des Berufungsgerichtes geführt und entschieden wird. Den Parteien geschieht aber jedenfalls kein Unrecht, wenn sie sich mit dem Verfahren vor dem Einzelrichter und der Endentscheidung durch ihn zufrieden geben.

2. Das Berufungsgericht trifft zu der Behauptung der Klägerin, das Krankenhaus G. des zweitbeklagten Landkreises sei für die Behandlung des Gebärmutterhalskrebses der Klägerin, vor allem auch angesichts der aus der Anamnese ersichtlichen Vorerkrankungen, sachlich nicht ausreichend ausgestattet gewesen, verfahrensfehlerhaft keine Feststellungen. Mit Recht weist die Revision darauf hin, daß der vom Berufungsgericht gehörte Sachverständige Prof. R. ausgeführt hat, den behandelnden Ärzten in G. habe bewußt sein müssen, da die vorhandene technisch-apparative Ausstattung für eine intrakavitaere Strahlentherapie sich in der unteren Bandbreite der damals von Wissenschaft und Praxis akzeptierten Norm bewegt habe, und eine Aufklärung der Klägerin über die im Krankenhaus nur beschränkt vorhandenen Behandlungsmöglichkeit gefordert hat. Zwar hat dann der damalige Chefarzt des Kreiskrankenhauses G. Dr. Sch. in seiner Zeugenvernehmung bekundet, die apparative Ausstattung in G. sei seinerzeit mindestens genausogut gewesen wie die in den Städtischen Kliniken D.. Angesichts der fehlenden Feststellungen dazu ist für die Revisionsinstanz aber davon auszugehen, daß im Kreiskrankenhaus G. keine ausreichenden Bedingungen für eine dem zu erwartenden Standard entsprechende Behandlung der Klägerin vorlagen. Dann hätte die Klägerin in der Tat von vornherein in ein anderes Krankenhaus überwiesen werden müssen, das nach seiner personellen und apparativen Ausstattung diesen Standard aufwies. Das Unterlassen dieser Maßnahme ist ein Behandlungsfehler, wenn ein sorgfältiger und gewissenhafter Arzt die Behandlung der Klägerin angesichts nicht ausreichender Therapiemöglichkeiten im Krankenhaus hätte ablehnen müssen. Dies anzunehmen liegt nahe, wenn die festzustellenden tatsächlichen Verhältnisse die Wertung des Sachverständigen Prof. R. rechtfertigen sollten, die apparative Ausstattung im Krankenhaus R. habe sich "in der unteren Bandbreite" des ärztlichen Behandlungsstandards im Jahre 1977 bewegt.

Wenn der zu fordernde medizinische Behandlungsstandard im Kreiskrankenhaus gleichwohl noch gewahrt gewesen sein sollte, wäre aber in Fällen wie hier, in denen die apparative Ausstattung für die kontrollierte Führung der Therapie von besonderem Gewicht ist, eine von dem Sachverständigen als derart dürftig qualifizierte Ausstattung des Krankenhauses ein Umstand, der für die Entscheidung der Patientin, ob sie sich in diesem Krankenhaus behandeln lassen sollte, oder besser ein anderes, vielleicht sogar auf die Behandlung der Krebserkrankung spezialisiertes Krankenhaus aufsuchen sollte, von erheblicher Bedeutung ist, so daß sie darüber hätte aufgeklärt werden müssen. Das hat übrigens auch der Sachverständige Prof. R. besonders hervorgehoben. Anders als in dem vom erkennenden Senat in seiner Entscheidung BGHZ 102, 17 ff entschiedenen Fall bestand hier nach dem zu unterstellenden Sachverhalt die deutlich bessere Heilungschance für das schwere Leiden, wenn sie in einem größeren Krankenhaus mit besseren medizinisch-technischen Apparaten und vielleicht auch erfahreneren Ärzten erfolgte.

3. Den Verfahrensrügen der Revision hält auch die Verneinung eines, möglicherweise sogar schweren, Behandlungsfehlers der Ärzte des zweitbeklagten Landkreises bei der von ihnen angewandten Radiumtherapie nicht stand. Das Berufungsgericht hat folgt der Ansicht des Sachverständigen Prof. R., der es "nach dem damaligen Stand der Wissenschaft" für "nicht unbedingt erforderlich" gehalten hat, die Dosis der Bestrahlungen mit Radiumeinlagen zu messen, und der es im Hinblick auf die nachfolgende Telecobaltbestrahlungen als "problematisch" angesehen hat, daß in G. keine Röntgenaufnahmen von den Radium-Applikatoren gemacht worden sind, um deren Lage während der Bestrahlung festzuhalten. Indessen hat der Gutachter letztlich gemeint, die Behandlung in G. habe noch dem damaligen medizinischen Standard entsprochen. Die Übernahme dieser Wertung durch das Berufungsgericht in seiner äußerst kurzen Beweiswürdigung läßt die gebotene kritische Würdigung des medizinischen Gutachtens außer acht und berücksichtigt nicht das Beweisergebnis und den Prozeßvortrag der Parteien im übrigen (§ 286 ZPO).

a) Der in erster Instanz bestellte gerichtliche Sachverständige Prof. Dr. K. hat ungenügend errechnete und gemessene Dosisverabreichungen bei der Radiumtherapie im Kreiskrankenhaus G. als "Hauptfehler" bezeichnet. Die Radiumapplikation bei der Klägerin, zudem erschwert, weil die erste Radiumeinlage nicht im Cervix-Hals appliziert werden konnte, hätte nach seinen Worten "vor allem, da sie atypisch erfolgen mußte, erst recht nicht ohne Dosisleistungsmessungen und röntgenologische Lagebestimmung durchgeführt werden dürfen, um die perkutane Bestrahlung optimal planen zu können. Dosisleistungsmessung und Röntgenkontrolle der Radiumeinlagen hat er ausdrücklich als "zwingend notwendige Maßnahmen" bezeichnet. Das stimmt überein mit der Stellungnahme des Direktors der Strahlenklinik der Universität M. Prof. H., die er an die Gutachter- und Schlichtungsstelle gerichtet hat. Er hat als "grundlegenden ersten Fehler" die fehlende Protokollierung der Strahlendosis an Blase und Rectum während der Radiumeinlagen bezeichnet, die zu einer Überdosierung der. Strahlen und damit zu den Gesundheitsschäden der Klägerin (von der Coxarthrose abgesehen) geführt haben könnte. Die Klägerin hatte ausdrücklich die Ladung von Prof. H. als weiteren Sachverständigen zu dieser Frage beantragt. Unter diesen Umständen hätte das Berufungsgericht den Sachverständigen Prof. R. von sich aus zu den widersprüchlichen Beurteilungen des Behandlungsstandards Anfang 1977 befragen müssen und diese Widersprüche ggfls. weiter aufklären müssen. Es fehlt jedenfalls jede Begründung dafür, weshalb das Berufungsgericht allein den Erwägungen des Sachverständigen Prof. R. gefolgt ist, dessen Formulierungen überdies immerhin darauf hindeuten, daß auch er nicht von einer optimalen Behandlung der Klägerin überzeugt gewesen ist.

b) Hinzu kommt, daß nach den eigenen Angaben des zweitbeklagten Landkreises, die die Klägerin aufgegriffen hat, das Kreiskrankenhaus G. ein Dosisleistungsmeßinstrument seit dem 6. September 1976 besaß. Es fehlt jede einleuchtende Erklärung dafür, warum es dann bei der Klägerin nicht eingesetzt worden ist. Selbst wenn Anfang 1977 in einem Kreiskrankenhaus wie dem des zweitbeklagten Landkreises eine Strahlenbehandlung ohne Dosis-Messungen noch als medizinischer Standard anzusehen gewesen sein sollte, ist jedenfalls der Arzt, der eine bessere und modernere Ausstattung zur Behandlung des Patienten hat ebenso wie derjenige, der über Spezialkenntnisse verfügt, verpflichtet, die Geräte auch einzusetzen, wenn dadurch die Heilungschancen verbessert und unerwünschte Nebenwirkungen erkannt und abgewendet werden können (vgl. Senatsurteil vom 28. Juni 1988 - VI ZR 217/87 - NJW 1988, 2949, 2950 m. N.). Das Berufungsgericht hat das verfahrensfehlerhaft nicht gewürdigt. Es hätte, wie derzeit nicht auszuschließen ist, nach weiterer Befragung des Sachverständigen dazu zu dem Ergebnis kommen können, daß jedenfalls bei Vorhandensein eines Dosis-Leistungsmeßgerätes das Unterlassen von Kontrollmessungen schon damals ein, möglicherweise sogar schwerer, Behandlungsfehler war.

c) Schließlich wird das Berufungsgericht bei der erforderlichen kritischen Würdigung der Ausführungen des Sachverständigen Prof. R. zum ärztlichen Sorgfaltsstandard dem Hinweis der Revision nachzugehen haben, daß bereits am 13. Oktober 1976 die StrahlenschutzVO erlassen und am 20. Oktober 1976 im Bundesgesetzblatt verkündet worden war. Nach § 43 Abs. 1 Satz 2 und Satz 4 dieser Verordnung waren Aufzeichnungen anzufertigen, aus denen u.a. "insbesondere die Bestimmung der Dosisleistung, ... die Oberflächen- und Herddosis, die Lokalisation und Abgrenzung des Bestrahlungsfeldes, die Einstellung der Einrichtung oder Anlage sowie die Festlegung des Schutzes gegen Streustrahlung ersichtlich sind". Zwar ist diese Verordnung erst am 1. April 1977 in Kraft getreten. Ihr Inhalt mußte dem Chefarzt Dr. Sch. des zweitbeklagten Landkreises aber zur Zeit der Behandlung der Klägerin Anfang 1977 schon bekannt sein und hätte für diesen ein weiterer Anlaß sein müssen, wenn nicht die vorgeschriebenen Aufzeichnungen, so doch wenigstens die offensichtlich allgemein für erforderlich gehaltenen Messungen mit dem vorhandenen Gerät vorzunehmen.

III. Das angefochtene Urteil beruht auf den dargelegten Verfahrensfehlern. Es ist nicht auszuschließen, daß nach der erforderlichen weiteren Aufklärung des Sachverhaltes schwere Behandlungsfehler der Ärzte des zweitbeklagten Landkreises festgestellt werden, die auch geeignet waren, die von der Klägerin behaupteten Gesundheitsschäden herbeizuführen. Angesichts des bislang weitgehend ungeklärten Kausalverlaufs wäre es dann Sache des zweitbeklagten Landkreises, den Nachweis zu führen, daß Fehler seiner Ärzte den Krankheitsverlauf nicht zum Nachteil der Klägerin beeinflußt haben. Möglicherweise kommt auch eine Verletzung der ärztlichen Aufklärungspflicht in Betracht.

Das Berufungsurteil stellt sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig dar. Insbesondere kann der Ursachenzusammenhang zwischen einem etwaigen schweren Behandlungsfehler der Ärzte des zweitbeklagten Landkreises und den Gesundheitsschäden der Klägerin nicht verneint werden. Allerdings kann die Klägerin in der Tat keine Ansprüche wegen der bei ihr aufgetretenen Coxarthrose, deren operativer Behandlung und den weiteren Folgen herleiten. Insoweit hat das Berufungsgericht verfahrensfehlerfrei festgestellt, daß dieses Leiden nichts mit der Strahlentherapie der Klägerin zu tun hat. Die dagegen gerichteten Verfahrensrügen der Revision greifen nicht durch. von einer weiteren Begründung dazu wird abgesehen (§ 565 a Abs. 1 ZPO). Anders steht es mit der Verletzung des Darms der Klägerin und den daraus folgenden weiteren Gesundheitsschäden. Für die Revisionsinstanz ist mangels entgegenstehender Feststellungen im Berufungsurteil davon auszugehen, daß die Darmschäden auf der Strahlentherapie im Krankenhaus des zweitbeklagten Landkreises beruhen. Dasselbe gilt für die Verklebung der Vagina. Die neurologischen Störungen bei der Blasenentleerung sind, wie das Berufungsgericht feststellt, Folge der abdomino-sakralen Rectumamputation, die die Klägerin in der Folge der strahlungsbedingten Darmverletzungen vornehmen lassen mußte. Damit besteht aber, was das Berufungsgericht offenbar verkennt, auch ein ursächlicher Zusammenhang zwischen der Strahlentherapie und den Blasenstörungen. Die (mit Ausnahme der Coxarthrose und deren Folgen) bei der Klägerin entstandenen Gesundheitsschäden rechtfertigen danach bei Vorliegen eines schweren Behandlungsfehlers die Klage auf Zahlung eines angemessenen Schmerzensgeldes, über dessen Höhe ohne weitere tatsächlichen Feststellungen nichts ausgesagt werden kann, sowie ihre Feststellungsklage.

IV. Das angefochtene Urteil kann nach allem nicht bestehenbleiben, soweit es um die Haftung des zweitbeklagten Landkreises geht, der für das Fehlverhalten seines Chefarztes als seines Organes einzustehen hat und im übrigen für die Ärzte seines Krankenhauses nach §§ 278, 831 BGB haftet. Der erkennende Senat hat von der Möglichkeit des § 565 Abs. 1 Satz 2 ZPO Gebrauch gemacht.

Fundstellen

Haufe-Index 2992989

NJW 1989, 2321

BGHR BGB § 823 Abs. 1 Arzthaftung 37

BGHR BGB § 823 Abs. 1 Arzthaftung 38

DRsp I(125)362c

MDR 1989, 983

VersR 1989, 851

AusR 1992, 17